Άκανθα πτέρνας: Τι είναι και πώς θα την ξεπεράσετε

image

Η άκανθα είναι η οστέινη ανάπτυξη στο κάτω μέρος του οστού της πτέρνας, εκεί όπου προσφύεται η πελματιαία απονεύρωση που στην ακτινογραφία φαίνεται σαν μυτερό αγκάθι.

Είναι η πιο συχνή και επώδυνη πάθηση της πτέρνας, ενώ λόγω του σημείου που εκδηλώνεται ο πόνος (εκεί που στην ακτινογραφία φαίνεται η άκανθα), συχνά προκαλείται σύγχυση τόσο σε ασθενείς όσο και σε γιατρούς, καθώς πολλοί ταυτίζουν την πελματιαία απονευρωσίτιδα με την άκανθα και το αντίθετο.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι:
-άκανθα πτέρνας εμφανίζεται στο 13-27% των ανθρώπων (κατά μέσο όρο ένας στους πέντε έχουν άκανθα), χωρίς αυτοί να υποφέρουν πάντα από πόνο στην πτέρνα
-σε αρκετές περιπτώσεις η άκανθα είναι αμφοτερόπλευρη, ενώ πονά μόνο το ένα πόδι
-σε άτομα με πόνο στην πτέρνα, η άκανθα πτέρνας είναι συχνότερη (εμφανίζεται περίπου στους μισούς)
-η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν φαίνεται να έχει σχέση με την εμφάνιση ή της εξαφάνιση της άκανθας της πτέρνας

Αυτοί είναι μερικοί από τους λόγους που ο όρος «άκανθα πτέρνας» θεωρείται πλέον αδόκιμος σαν διάγνωση και σταδιακά εγκαταλείπεται, καθώς δεν έχει φανεί πως είναι η αιτία που πονάει ένα πέλμα.

Τα συνηθέστερα αίτια της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι:
-Πολύ σφικτοί μύες στην γαστροκνημία
-Ορθοστασία και έντονη καταπόνηση και βάδιση κατά την διάρκεια εργασίας με γενικά αυξημένα φορτία και παπούτσια που δεν υποστηρίζουν επαρκώς την ποδική καμάρα
-η πολύ υψηλή ή χαμηλή καμάρα και ο υπερ-πρηνισμός του ποδιού
-παχυσαρκία
-οι γυναίκες είναι πιθανότερο από τους άνδρες να παρουσιάσουν πελματιαία απονευρωσίτιδα,
-ηλικία, συνήθως από την 3η δεκαετία και μετά, ιδιαίτερα μεταξύ των 40 και 60 χρόνων,
-τραυματισμός και σακχαρώδης διαβήτης.

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα ή και η παρουσία άκανθα πτέρνας είναι συχνές σε αθλητές που ασχολούνται με δρόμους μεγάλων αποστάσεων, χορό ή άλματα. Άτομα υπέρβαρα, γυναίκες κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και όσοι φορούν παπούτσια φθαρμένα και με ανεπαρκή υποστήριξη είναι σε αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Πώς θεραπεύεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συχνά υποχωρεί και χωρίς θεραπεία, καθώς ανήκει στις λεγόμενες αυτοπεριοριζόμενες παθήσεις. Αυτό μπορεί να κρατήσει μήνες και συχνά η νόσος υποτροπιάζει, δηλαδή ξαναπροσβάλει τον ασθενή.

Γι” αυτό κατά κανόνα η πελματιαία απονευρωσίτιδα απαιτεί αντιμετώπιση με σειρά θεραπευτικών παρεμβάσεων:

Μείωση φυσικών δραστηριοτήτων: Σταματήστε για λίγες εβδομάδες τις δραστηριότητες και αποφύγετε να στέκεστε για πολύ ώρα όρθιοι ή να περπατάτε για πολύ ώρα πάνω σε σκληρή επιφάνεια.

Διατάσεις: Ειδικό πρόγραμμα διατάσεων της πελματιαίας απονεύρωσης με ειδικό πρόγραμμα που ακολουθεί ο ασθενής υπό την καθοδήγηση ειδικού. Προσφέρουν σημαντική ανακούφιση στην πλειοψηφία των ασθενών και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον περιορισμό των υποτροπών της πάθησης όταν εφαρμόζονται έγκαιρα σε περίπτωση επανεμφάνισης των ενοχλημάτων.

Νάρθηκες: Κρατούν την πελματιαία απονεύρωση τεντωμένη κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Παγοθεραπεία και αναλγητικά: Βάλτε κάτι παγωμένο κάτω από το τόξο του πέλματος και ρολλάρετε από την πτέρνα μέχρι τα δάχτυλα και αντίστροφα. Αυτή η άσκηση είναι πολύ χρήσιμη όταν ενσωματώνονται τα αποτελέσματα του τεντώματος στην κρυοθεραπεία.

-Τα ορθωτικά πέλματα που απορροφούν τους κραδασμούς στην βάση της πτέρνας και οι πάτοι σιλικόνης μπορούν να βοηθήσουν.

Σε περιπτώσεις που τα παραπάνω δεν καταφέρουν να ανακουφίσουν τον ασθενή, εφαρμόζεται και η χειρουργική θεραπεία. Η εγχείρηση συνίσταται στην απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης, κόβοντας ουσιαστικά ένα τμήμα της στην περιοχή που ενώνεται με το οστό της πτέρνας. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή στην έσω επιφάνεια του ποδιού. Απαιτείται πολύ προσεκτική επιλογή των ασθενών που τελικά θα χειρουργηθούν και βεβαιότητα ότι ο πόνος της περιοχής προέρχεται από την πελματιαία απονεύρωση (γι” αυτό και η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι η πρώτη επιλογή).

Πηγή: www.onmed.gr

Pregnant Massage (θεραπευτικη μαλαξη σε εγκυους)

Γράφει η Μαρία Κορογιαννη, Φυσικοθεραπεύτρια PT, MSc

Η περίοδος της εγκυμοσύνης είναι μια ιδιαίτερη περίοδος στη ζωή της κάθε γυναίκας. Η εξέλιξή της σηματοδοτεί μια σειρά από αλλαγές πάνω στο σώμα της εγκύου οι οποίες μέχρι το πέρας των 9 μηνών επιφέρουν και πολλά προβλήματα τα οποία δυσκολεύουν την ήδη επιβαρυμένη κατάσταση.

Σκοπός της εισαγωγής του συγκεκριμένου ειδους θεραπευτικής μάλαξης στις υπηρεσιες μας είναι να βοηθήσουμε τις μέλλουσες μήτερες να εκμεταλλευτούν τα ευεργετικά αποτελέσματα του μασάζ από έναν εκπαιδευμενο και πιστοποιημένο επαγγελματία, ώστε να εξομαλυνθεί κατά το δυνατόν η δύσκολη αυτή περίοδος και να περιορίστουν σημαντικά οι δυσάρεστες συνέπειες των σωματικών και ψυχολογικών αλλαγών, αφήνοντας χώρο για τις όμορφες εμπειρίες της περιόδου της κύησης.

image

Ο βασικός στόχος του Pregnant Massage είναι η ολοκληρωτική και πλήρης χαλάρωση του σώματος της εγκύου, αλλά και η συναισθηματική και ψυχική της εξισορρόπηση σε μία περίοδο μεγάλων και σημαντικών αλλαγών.

Κατά τη διάρκεια μιας θεραπειας pregnant massage οι ρυθμικές κινήσεις και οι απαλές πιέσεις εφαρμόζονται από τα πέλματα και την μέση, μέχρι τον αυχένα και τα άνω άκρα, με αποτέλεσμα την βελτίωση της αιματικής και της λεμφικής κυκλοφορίας και την χαλάρωση των υπό πίεση μυών.
Οι θεραπευτικοί χειρισμοί προσαρμόζονται στο σωματότυπο της κάθε εγκύου και είναι απόλυτα εναρμονισμένοι με τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της συγκεκριμένης θεραπείας massage.

Η θεραπεύτρια που εφαρμόζει στο φυσικοθεραπευτήριο μας το pregnant massage έχει παρακολουθήσει το αντίστοιχο σεμινάριο στο κεντρο εκπαίδευσης Release and Relax Motion (αναγνωρισμένο από το Υπουργείο Παιδείας και τον ΕΟΠΠΕΠ ως Κέντρο Δια Βίου Μάθησης Επιπέδου Ι, με ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ: 2100349, http://www.rrmotion.gr) και έχει πιστοποιηθεί επιτυχώς στο συγκεκριμένο ειδος μάλαξης.

Κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου pregnant massage, οι εκπαιδευόμενοι διδάσκονται και εξετάζονται τόσο στο θεωρητικό όσο και στο πρακτικό κομμάτι, προτού λάβουν την απαραίτητη πιστοποίηση προκειμένου να μπορούν να εφαρμόσουν το συγκεκριμένο είδος μασάζ. Ενδεικτικά, οι γνώσεις που καλύπτει το σεμινάριο περιλαμβάνουν:

1. Kύηση: μια μεταβατική περίοδος αλλαγών
Αναμενόμενες αλλαγές στην ψυχολογία της γυναίκας
Αναλυτικά οι ψυχολογικές αλλαγές της εγκύου στο κάθε τρίμηνο
Aλληλεπίδραση σώματος-νου στην έγκυο
Όνειρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνη
Ψυχολογικές Αλλαγές στον Πατέρα
Η αναγκαιότητα της προετοιμασίας του ζεύγους κατά την κύηση
Υποστήριξη της εγκύου: ο ρόλος της Βοηθού Μητρότητος
2. Συναισθηματικές Διακυμάνσεις της Λοχείας
Επιλόχειος μελαγχολία ή ¨baby blues¨
Επιλόχειος κατάθλιψη
Επιλόχειος ψύχωση
3. Προσέγγιση της Εγκύου από τον θεραπευτή – Απόκτηση Σχέσης Εμπιστοσύνης (φροντίδα) – case sudies
4. Σωματικά:
Οι μεταβολές στο σώμα της εγκύου ανά 3μηνο (σωματικά, ορμονικά, ψυχολογικά)
Η εξέλιξη του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Θέσεις μασάζ
Χειρισμοί μασάζ
Αποτελέσματα θεραπευτικών χειρισμών (Ενδείξεις – Αντενδείξεις) – Αναλυτικά
Αρωματοθεραπεία και εγκυμοσύνη

Κόστος Pregnant Massage: 25€
Διάρκεια 70′

Συστήνεται η προσυνεννοηση με τον ιατρό σας καθώς και η εφαρμογή της μάλαξης μετά το 1ο τρίμηνο της κύησης.

Για οποιαδήποτε πληροφορία καθώς και για να κλείσετε το ραντεβού σας, παρακαλώ καλέστε στο 6976296777

Υπεύθυνη: Μαρία Κορόγιαννη PT, MSc

Η δράση του βελονισμού στο σύστημα διαχείρισης του Stress

Στοιχεία της βιολογικής δράσης του βελονισμού και του ηλεκτροβελονισμού .

Dr Μιλτιάδης Καράβης,
Ιατρός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης
Πρόεδρος. Ελληνικής Ιατρικής Εταιρεία Βελονισμού
Διευθυντής Τμήματος Βελονισμού Κ.Α.Α. Φιλοκτήτης

Περίληψη της ομιλίας στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος με θέμα «Έλεγχος του Στρες και Προαγωγή της Υγείας», στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών

Τα τελευταία χρόνια, η ιατρική, επιστημονική, περισσότερο βιολογική «ματιά» στον βελονισμό ονομάσθηκε Βιοιατρικός Βελονισμός (biomedicalacupuncture). Πρόκειται, ουσιαστικά, για μια περιγραφή των μηχανισμών ίασης που κινητοποιεί ο βελονισμός και μια ερμηνεία της δράσης του κάτω από το πρίσμα των νέων ανακαλύψεων που έρχονται στο φώς μετά από χρόνια ερευνών σε εργαστήρια φυσιολογίας μεγάλων πανεπιστημίων.

Ορίζοντας τον Βιοιατρικό (ή Ιατρικό) Βελονισμό, θα λέγαμε ότι αποτελεί τη «δυτική» εκδοχή του Παραδοσιακού Κινέζικου Βελονισμού. Η βασική τους διαφορά έγκειται στο ότι η εφαρμογή του Βιοιατρικού Βελονισμού βασίζεται στη δυτική κλινική εξέταση και διαγνωστική προσέγγιση του αρρώστου, τη σύγχρονη ονοματοδοσία των νοσημάτων σύμφωνα με τη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας (ICD-10 ή νεώτερο) (δεν χρησιμοποιούνται τα σύνδρομα της Παραδοσιακής Κινέζικης διαγνωστικής), ενώ οι μηχανισμοί δράσης εστιάζουν στη φυσιολογία, τη νευροφυσιολογία και στους κανόνες της βιοιατρικής επιστήμης. Η παραδοσιακή άποψη, ότι η ασθένεια (και η θεραπεία) οφείλονται σε διαταραχή (και αποκατάσταση) της ενεργειακής οργάνωσης του σώματος, αντικαταστάθηκε από νευροβιολογικές ερμηνείες, όπως η ακριβής περιγραφή της αναλγησίας μέσω βελονισμού, που είναι αποτέλεσμα των αλλαγών στη συμπεριφορά της αισθητικής οδού και στην ενεργοποίηση κατιόντων συστημάτων ενδογενούς αναλγησίας.

image

Σταθμός για την καθιέρωση του Βιοιατρικού Βελονισμού στον ιατρικό κόσμο υπήρξε η αναγνώριση του, σαν ιατρική πράξη, από το ΝΙΗ (NationalInstitutesofHealth) της Αμερικής, το 1998, ενώ το FDA επαναξιολόγησε τις βελόνες και τις συσκευές ηλεκτροβελονισμού από classIII (premarketapproval, investigationaluse) σε classII (specialcontrols, medicaluse). Η κρίση των επιτροπών αξιολόγησης βασίσθηκε στην συστηματική ανασκόπηση 2000 επιστημονικών άρθρων της περιόδου 1985-1995. Μέχρι το 1996, ο βελονισμός στην Aμερική ήταν «πειραματική διαδικασία θεραπείας» (experimentalprocedure). Το 1997, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Αμερικής ανακοινώνει ότι «… Υπάρχουν αρκετά (και επαρκή) στοιχεία που δείχνουν την θεραπευτική αξία του βελονισμού για να επεκταθεί η χρήση του μέσα στα πλαίσια της σύγχρονης (καθιερωμένης) ιατρικής και να ενθαρρύνουμε περαιτέρω μελέτες για τη διερεύνηση της φυσιολογίας του και της κλινικής του αξίας…» (JAMA 280:1518-24).

Το 1999, μια ομάδα ασφαλιστικών εταιρειών της Γερμανίας χρηματοδότησαν (μαζί με το υπουργείο υγείας της Γερμανίας και φαρμακευτικές εταιρείες) μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες για τον βελονισμό (κεφαλαλγία τάσεως, ημικρανία, οστεοαρθρίτιδα γόνατος, χρόνιο οσφυϊκό πόνο) και τα αποτελέσματα τους ανακοινώθηκαν στο Βερολίνο τον Μάιο του 2004. Σε όλες της μελέτες ο βελονισμός ήταν αποτελεσματικός και οι μελέτες προέτρεπαν για τη καθιέρωση της χρήση του στα πιο πάνω νοσήματα. Σήμερα, 8 χρόνια μετά, στη ιατρική βάση δεδομένων PubMed θα βρείτε 12.175 άρθρα (έρευνα στις 25-5-2007), από τα οποία τα 63 είναι συστηματικές μεταναλύσεις και ανασκοπήσεις – SRs) και τα 1013 διπλές τυφλές, τυχαιοποιημένες, placebo ελεγχόμενες μελέτες (RCTs) μεγάλης αξιοπιστίας.

Ο Ζang ΗeeCho, καθηγητής φυσικής και ακτινολογίας του πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Irvine, εφευρέτης (το 1975) του μαγνητικού τομογράφου (MRI) και των μεθόδων λειτουργικής απεικόνισης του εγκεφάλου (fMRI και fPET), προσδιόρισε τις περιοχές της λειτουργικής ενεργοποίησης του εγκεφάλου μετά από βελονισμό, ελάχιστο βελονισμό, placebo βελονισμό και εκτέλεση άλλων αισθητικών διεργασιών (ήχο, φώς, αφή κλπ). Έδειξε ότι ο βελονισμός, πολύ εκλεκτικά και συγκεκριμένα, ενεργοποιεί ή απενεργοποιεί (ανάλογα την τεχνική) περιοχές του εγκεφάλου (μεταιχμιακό σύστημα, περιυδραγώγιο φαιά ουσία, θάλαμο, υποθάλαμο και φλοιό). Έδωσε στην ιατρική κοινότητα πλούσιες πληροφορίες που δημοσίευσε σε έγκυρα επιστημονικά περιοδικά και στο βιβλίο του «Neuroacupuncture». Εντόπισε το «ίχνος» του βελονισμού και χαρτογράφησε σε πολύπλοκους χάρτες τις περιοχές λειτουργικής ενεργοποίησης του εγκεφάλου μετά από βελονισμό. Έδειξε την «ειδικότητα» του σήματος του βελονισμού και ταυτόχρονα επιβεβαίωσε τα πορίσματα των κλινικών μελετών, ότι ο βελονισμός αποτελεί μια ιδιαίτερη τεχνική αισθητηριακής διέγερσης (μέσω βελονών), ίσως μοναδική στο να κινητοποιεί λειτουργικά συστήματα του εγκεφάλου (κατιόν σύστημα αναλγησία, σύστημα διαχείρισης του stress, ανοσοποιητικό και ενδοκρινές σύστημα).

Οι πρόσφατες εξελίξεις στον κλάδο της νευροφυσιολογίας και των νευροεπιστημών, μας επιτρέπουν να ορίσουμε τον βελονισμό ως μέθοδο περιφερικής αισθητικής διέγερσης (νευροδιέγερσης), στόχος της οποίας είναι να προκαλέσει αλλαγές που αφορούν την αισθητικότητα, την κινητικότητα και τον συντονισμό, την λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, να επηρεάσει επίπεδα ορμονών και την ανοσολογική απάντηση, κυρίως όμως να οδηγήσει στο τελικό θεραπευτικό στόχο επιφέροντας αλλαγές σε επίπεδο εγκεφαλικών πυρήνων και νευρικών αξόνων και λειτουργικών νευρωνικών δικτύων.

Ο ιατρικός βελονισμός είναι η ιστορική εξέλιξη του παραδοσιακού κινέζικου βελονισμού, που βασίσθηκε αφενός στη κλινική αποτελεσματικότητα του βελονισμού και αφετέρου στη περιγραφή ενός βιολογικού μηχανισμού δράσης, που την τελευταία πενταετία περιγράφεται ως νευροτροποποίηση.

Η θεραπευτική διαδικασία του βελονισμού αρχίζει με την ένθεση της βελόνας στο δέρμα, το υποδόριο ή τον μυϊκό ιστό, σε νευροδραστικά σημεία που ονομάζονται σημεία βελονισμού. Η επαναλαμβανόμενη διαδικασία θεραπείας και η επιλογή των κατάλληλων, για κάθε περίπτωση, σημείων βελονισμού, θα μειώσει τον πόνο, θα αποκαταστήσει τη μυϊκή δυσλειτουργία και δυσπραγία, θα ομαλοποιήσει τον έλεγχο και τη ρύθμιση της λειτουργίας των οργάνων, θα ρυθμίσει την ανοσοποίηση και τις ενδοκρινικές, αυτόνομες και εγκεφαλικές λειτουργίες, ενώ ταυτόχρονα θα ενεργοποιήσει και θα επιταχύνει διεργασίες αποκατάστασης και αναγέννησης των ιστών που δυσλειτουργούν.

Η επαναλαμβανόμενη ένθεση βελονών στη περιφέρεια, μέσω διέγερσης περιφερικών στοιχείων, φαίνεται να ασκεί «πίεση» στο νευρικό δίκτυο και το ανοσοκύτταρο, ώστε να επαναπροσδιορίσουν τη μορφή και τον τρόπο απάντησης σε ερεθίσματα, να επαναδιαμορφώσουν τα πρότυπα δικτύων και νευρωνικών σχηματισμών και να δημιουργήσουν συνθήκες μακράς διάρκειας δυναμοποίησης των νευρώνων, στοιχείο απαραίτητο για τη διαδικασία της μάθησης.

Η επανειλημμένη κινητοποίηση (μέσω βελονισμού) του ενδογενούς συστήματος αναστολής του πόνου προτρέπει (εκπαιδεύει) τον οργανισμό να συνεχίζει να δραστηριοποιείται προς αυτήν την κατεύθυνση, διατηρώντας το αναλγητικό αποτέλεσμα για πολύ χρόνο μετά τη θεραπεία, ενώ, με παρόμοιο τρόπο, η συνεχής φροντίδα μιας δυσλειτουργίας του αυτόνομου επαναφέρει το σύστημα στα φυσιολογικά πλαίσια λειτουργίας.

Η ικανότητα των νευρώνων να τροποποιούν τη δραστηριότητα τους, ποιοτικά (νευροχημικές αλλαγές, λειτουργική κατάσταση), ποσοτικά (συχνότητα και ρυθμός εκφόρτησης) και κατασκευαστικά (νευροπλαστικότητα, αριθμός διαύλων) εκδηλώνεται ως απάντηση σε ποικιλία ερεθισμάτων (ευοδωτικών ή ανασταλτικών). Θεραπευτικά, η χρήση νευροτροποποιητικών τεχνικών, όπως είναι ο βελονισμός, μας επιτρέπει, μέσω επαναλαμβανόμενων ερεθισμών ανά τακτά χρονικά διαστήματα, να μεταβάλλουμε το περιβάλλον της νευρικής ίνας και να διευκολύνουμε δομικές αλλαγές των νευρώνων. Τα επαναλαμβανόμενα μικροτραύματα της βελόνας βελονισμού μεταβιβάζονται μέσω νευρωνικών συνδέσεων προκαλώντας, στους κεντρικούς σταθμούς ανάλυσης των σημάτων (gates), μακράς διάρκειας δυναμοποίηση. Ο βελονισμός (διέγερση του περιφερικού νευρωνικού δικτύου μέσω νευρο-αντιδραστικών σημείων με σημαντική πυκνότητα αισθητικών υποδοχέων και αλγουποδοχέων) θεωρείται σήμερα η σημαντικότερη, μη φαρμακευτική θεραπευτική τεχνική νευροτροποποίησης.

Οι στόχοι στη περιφέρεια περιλαμβάνουν περιοχές με μεγάλο πληθυσμός αισθητικών υποδοχέων και ιδιουποδοχέων, κινητικά σημεία των μυών, ίνες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η διέγερση αυτών των δομών προκαλεί τοπικές, τμηματικές (νωτιαίες) και υπερνωτιαίες αλλαγές, ανάλογα με την επιλογή σημείων βελονισμού και τεχνικής ένθεσης της βελόνας.

Τοπικές αλλαγές: αναλγησία, αγγειοδιαστολή (ουσία P και CGRP), αύξηση αιματικής ροής, ιστική αναγέννηση, μυϊκή χάλαση (μέσω αξονικών αντανακλαστικών), εξισορρόπηση ιδιοδεκτικής αισθητικότητας και αποκατάσταση της λειτουργίας των αρθρώσεων.

Τμηματικές αλλαγές στις αισθητικές, κινητικές και αυτόνομες «πύλες» των αντίστοιχων οπισθίων, προσθίων και πλαγίων κεράτων του νωτιαίου μυελού : διαμόρφωση των σημάτων πόνου και άλλων αισθητικών σημάτων επικριτικής και πρωτοπαθούς αισθητικότητας σε νωτιαίο επίπεδο (gatecontrolofafferentsystems), ομαλοποίηση του μυϊκού τόνου μέσω του νωτιαίου χιαστού αντανακλαστικού τόξου (gatecontrolofthelocomotorsystem) και ομαλοποίηση της νωτιαίας συμπαθητικής και παρασυμπαθητικής δραστηριότητας (autonomicgatecontrol).

Υπερνωτιαίες νευροτροποιητικές αλλαγές: έλεγχος της αισθητικής τροποποίησης μέσω κατιόντων συστημάτων αναλγησίας, νευροενδοκρινικές αλλαγές, έλεγχος της ανοσολογικής απάντησης, έλεγχος της συναισθηματικής αντίδρασης σε ασθένεια και πόνο (τα κέντρα που ενεργοποιούνται ειδικά με τον βελονισμό είναι μεγαλοκυτταρικός και πυρήνας ραφής της γέφυρας, περιυδραγώγιος φαιά ουσία, υπομέλας τόπος, σύστημα υποθαλαμο-μεταιχμιακό σύστημα, υποθαλαμο-υποφυσιακό επινεφριδικό σύστημα.

Η θεραπευτική πρόκληση στον ιατρικό βελονισμό είναι η επιλογή των κατάλληλων τοπικών, περιοχικών και γενικών σημείων βελονισμού και η σωστή τεχνική διέγερσης των βελονών ώστε να επιτευχθεί το ζητούμενο αποτέλεσμα για κάθε ασθενή (και όχι για κάθε ασθένεια).

Η παρούσα ομιλία φιλοδοξεί, εκτός από την περιγραφή των μηχανισμών δράσης να εστιάσει στην αγχολυτική, ομοιοστατική και ρυθμιστική του τόνου του αυτόνομου νευρικού συστήματος δράση του βελονισμού, περιγράφοντας, σε αδρές γραμμές, τον τρόπο με τον οποίο η ένθεση βελόνας σε ειδικά σημεία του δέρματος και του μυϊκού ιστού μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του υποθαλαμο-υποφυσιακού – επινεφριδικού άξονα, του συστήματος ανταμοιβής και άλλων κεντρικών δομών του συναισθηματικού εγκεφάλου. Ως «παθητική» τεχνική αντιμετώπισης του στρες (με την έννοια της no-verbalπροσέγγισης του αρρώστου και της μη συμμετοχής του στη θεραπευτική διαδικασία, πλην βεβαίως της προσέλευσης στο χώρο εφαρμογής του βελονισμού), ο βελονισμός, μπορεί να θεωρηθεί μια σημαντική συμπληρωματική παρέμβαση στα πλαίσια της πολυδιάστατης αντιμετώπισης του ασθενούς που εκδηλώνει παθήσεις σχετιζόμενες με το στρες. Τέτοιες είναι τα ιδιοπαθή σύνδρομα πόνου όπως η ινομυαλγία, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, και η χρόνια προστατίτιδα αλλά και άλλα όπως το σύνδρομο υπερπροπόνησης, άλγος κροταφογναθικής διάρθρωσης, η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία, ψυχοδερματοπάθειες, η τριάδα της γυναίκας αθλήτριας, ο χρόνιος οσφυϊκός πόνος και χρόνιες αυχενογενείς ή/και υπινιακές κεφαλαλγίες τύπου τάσεως κ.ά. Είναι, επίσης, μια ευκαιρία να κατατεθούν προτάσεις για έρευνα που θα αφορά τα «αδύνατα σημεία» και τα «κενά» της βιοιατρικής υπόθεσης του βελονισμού, μια επιπλέον πρόκληση για την κατανόηση του βιολογικού αποτελέσματος του βελονισμού αλλά και μια ευκαιρία για αναφορά σε μια πιο εναλλακτική θεραπευτική πρόταση .

Ευχαριστώ την ιστοσελίδα http://www.karavis.gr

Τί είναι η Φυσικοθεραπεία

Γράφει η Μαρία Κορόγιαννη, Φυσικοθεραπεύτρια MSc

Η Φυσικοθεραπεία είναι η επιστήμη η οποία ασκείται αποκλειστικά από πτυχιούχους φυσικοθεραπευτές και που έχει ως στόχο τη βελτίωση, διατήρηση και αποκατάσταση της υγείας με φυσικά μέσα. Μπορεί να εφαρμοσθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της ζωής ενός ατόμου, από την βρεφική ηλικία μέχρι τα γηρατειά.

Ως φυσικά μέσα μπορούμε να θεωρήσουμε όλους τους τύπους και μορφές ενέργειας που μπορούμε να βρούμε στο ίδιο μας το σώμα, αλλά και στη φύση. Τέτοια είναι η κίνηση, το θερμό, το ψυχρό, η πίεση, ο ήχος, η ακτινοβολία του φωτός, ο ηλεκτρομαγνητισμός και ο ηλεκτρισμός. Έτσι, ο φυσικοθεραπευτής, χωρίς χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων και χειρουργικών μεθόδων, αλλά με τη χρήση ήπιων, μη επεμβατικών τεχνικών, πετυχαίνει αυτό που περιγράφουμε ως “συντηρητική αντιμετώπιση” ενός προβλήματος υγείας.

Η Φυσικοθεραπεία έχει ελάχιστες αντενδείξεις, σπανιότατα δηλαδή κάποιος δεν επιτρέπεται να καταφύγει σε αυτήν προκειμένου να ανακουφιστεί, ενώ οι ελαφρές ‘παρενέργειες’ που κάποιοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν είναι και αυτές μέρος της διαδικασίας αυτοϊασης του οργανισμού!

Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο ασθενής πως ο φυσικοθεραπευτής του θα τον αντιμετωπίσει από την πρώτη στιγμή ως ολότητα, και όχι ως ‘πάθηση’, και επομένως μέσω των θεραπευτικών συνεδριών θα αντιμετωπίσει σε συνεργασία με τον ίδιο τον πάσχοντα την αιτία του προβλήματος, και όχι απλώς τα συμπτώματα.

Λέγοντας φυσικοθεραπεία θα πρέπει να διευκρινήσουμε πως η τελευταία δεν έχει καμία σχέση και δεν θα πρέπει να ταυτίζεται με τις οποιεσδήποτε εναλλακτικές, συμπληρωματικές ή ‘φυσικές’ μεθόδους θεραπείας που ακούμε κατά καιρούς. Η Φυσικοθεραπεία, η οποία παγκοσμίως αποτελεί κλάδο της σύγχρονης ιατρικής,  βασίζει την θεραπευτική της δράση στην ικανότητα που έχει ο ίδιος ο ανθρώπινος οργανισμός να αυτοϊάται (αυτοθεραπεύεται) από μία νόσο ή ασθένεια όταν εφαρμοστούν τα κατάλληλα φυσικά μέσα, τα οποία με την πρόοδο της τεχνολογίας και την εξέλιξη της επιστημονικής έρευνας έχουν γίνει εξαιρετικά αποτελεσματικά. Παρ’όλα αυτά, η ευνοϊκή επίδραση της φυσικοθεραπείας αποδεδειγμένα αυξάνεται όταν παράλληλα με τις φυσικοθεραπευτικές συνεδρίες η καθημερινότητα του θεραπευόμενου εμπλουτίζεται με κινητικές δραστηριότητες, διατροφή, φυσική υγιεινή ή κάποιες από τις αναγνωρισμένες μορφές συμπληρωματικών (εναλλακτικών) μορφών Ιατρικής.

Η φυσικοθεραπεία απευθύνεται σε ένα πλήθος παθολογικών καταστάσεων, συγγενών (εκ γενετής) και επίκτητων, καθώς και τραυματικών βλαβών που προκαλούν διαταραχές στο σκελετικό, μυϊκό, νευρικό, αναπνευστικό, καρδιαγγειακό και σε άλλα συστήματα του ανθρωπίνου σώματος.

total

 

Η πρόσβαση στη φυσιοθεραπεία και τις μεθόδους της γίνεται τόσο μετά από παραπομπή από ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, όσο και κατευθείαν από τον ασθενή συμφώνα και με τις πρόνοιες τις νομοθεσίας. Η θεραπεία βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα της παγκόσμιας ιατρικής κοινότητας, τα οποία ανανεώνονται συνεχώς μέσα από τo πολύτιμο κομμάτι της έρευνας. Το επάγγελμα του φυσικοθεραπευτή απαιτεί γνώσεις φυσιολογίας, ανατομίας, εμβιομηχανικής, ιατρικές γνώσεις και πάνω απ’ όλα την έμφυτη ανάγκη της προσφοράς σε άτομα που χρειάζονται ψυχολογική και σωματική στήριξη.

Η φυσικοθεραπεία όμως δεν απευθύνεται μόνο σε ‘ασθενείς’. Πρόκειται για μια ειδικότητα η οποία μπορεί να συμβάλλει στη διατήρηση της καλής φυσικής κατάστασης κάθε ανθρώπου, ο οποίος καταπονείται, ψυχικά και σωματικά, από τους απαιτητικούς ρυθμούς της σύγχρονης ζωής και την έλλειψη άσκησης. Αυτό το επιτυγχάνει με την ανακούφιση από τον πόνο, με την αποκατάσταση της κίνησης και λειτουργικότητας, με την εκπαίδευση του ατόμου στη σωστή στάση, εργονομία και κίνηση, καθώς και με τη συνολική βελτίωση των λειτουργιών του οργανισμού.

Η φυσικοθεραπεία, συνεπώς, είναι ικανή να συμβάλλει στη συνολική βελτίωση της ποιότητας ζωής ενός ατόμου, με τον πλέον ανώδυνο τρόπο και σε σύντομο σχετικά χρονικό διάστημα προάγοντας, προλαμβάνοντας, θεραπεύοντας και αποκαθιστώντας τη φυσικολογική λειτουργική ικανότητα του ανθρώπου. Υπό αυτή την έννοια παρεμβαίνει σε επίπεδο οργανικό (σωματικό), ψυχολογικό και κοινωνικό και προωθεί την έννοια της ευεξίας, καθώς έχει ως σκοπό την πλήρη επανένταξη του ατόμου στο εργασιακό και κοινωνικό του γίγνεσθαι.

Ο Φυσικοθεραπευτής είναι ο πλέον κατάλληλος επαγγελματίας υγείας, που μπορεί να σας βοηθήσει να προσεγγίσετε τόσο το ιδανικό της Υγείας, όσο και το ιδανικό της Ευεξίας (wellness) στην καθημερινότητά σας.

Τενοντίτιδα: Γιατί επιμένει παρά τη θεραπεία; Το χειρουργείο είναι η έσχατη λύση;

Γράφει ο Στέλιος Πετρούτσος PT., MSc., Specialist Musculoskeletal & Sports Physio*

Ο όρος «χρόνια τενοντίτιδα» χρησιμοποιείται από αθλητές και μή, για να περιγράψει τον μηχανικά προκαλουμενο πόνο σε κάποιο τένοντα (συχνότερα στον Αχίλλειο), που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Όσοι ασχολούνται με τον αθλητισμό έχουν βιώσει ή ακούσει ιστορίες εντοπισμένου πόνου στον τένοντα που προοδευτικά γίνεται εντονότερος, δεν ανταποκρίνεται στα καθιερωμένα συντηρητικά πρωτόκολλα θεραπείας (ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη αγωγή και κλασσική θεραπεία με ηλεκτροθεραπείες, βελονισμούς και χειροπρακτική), ο οποίος μετά από μεγάλες περιόδους αποχής από τη δραστηριότητα επανέρχεται εντονότερα και γενικότερα δίνει την εντύπωση μίας ανίατης ασθένειας, με επιπτώσεις τόσο σε μεταβολικό (μείωση φυσικής κατάστασης, αύξηση σωματικού βάρους, πόνος σε καθημερινές δραστηριότητες), όσο και ψυχολογικό επίπεδο (νεύρα, κατάθλιψη, απόγνωση, αναζήτηση θεραπείας «θαύμα»).

Το πάρον άρθρο ανασκοπεί σε απλή γλώσσα όλα τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και απαντάει στα συνήθη ερωτήματα:
γιατί οι πόνοι στον τένοντα και η προκλειόμενη ανικανότητα επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα;
γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων;
γιατί υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά το χρόνιο αυτό φαινόμενο;

199C89C8B64222E464E4A6001F34FFF2

Τενοντίτιδα ή κάτι άλλο;
Ετυμολογικά, ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος όρος «τενοντίτιδα», εννοεί φλεγμονή στον τένοντα. Όταν όμως μιλάμε για προοδευτική ενόχληση σε τένοντα, η οποία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα φορτία ο όρος «τενοντίτιδα» είναι λάθος. Ο λόγος είναι ότι στη μαζική πλειοψηφία των περιπτώσεων, δεν παρατηρούνται φλεγμονώδεις παράγοντες στην μεσοκυττάριο ουσία του τένοντα. Έτσι οι ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες που ασχολούνται με το φαινόμενο, την προηγούμενη δεκαετία υιοθέτησαν τον όρο «τενόντωση». Δηλαδή την αποδόμηση του τένοντα χωρίς παρουσία φλεγμονής, άρα και επουλωτικής δραστηριότητας. Τα σύγχρονα ιστολογικά δεδομένα όμως αποδεικνύουν ότι και χωρίς φλεγμονή, η εκφύλιση του τένοντα δεν είναι παρούσα απαραιτήτως σε όλες τις περιπτώσεις. Γίνεται εύκολα αντιληπτό πως αν δεν γνωρίζουμε τι είναι αυτό που οδηγεί το πόνο και τη παθολογία στον τένοντα, δεν μπορούμε να παρέχουμε επιτυχή θεραπεία.

Για όλα τα παραπάνω, με βάση τα ιστολογικά και κλινικά ευρήματα (ιστορικό και εξέταση στο ιατρείο), προτάθηκε η κατηγοριοποίηση της παθολογίας στον τένοντα σε τρία στάδια «τενοντοπάθειας»:
α) Αντιδραστική φάση – επικρατεί αύξηση κυτταρικής και πρωτεϊνικής δραστηριότητας, εμφανίζεται περισσότερο σε νεαρά άτομα (15-25 ετών), παρατηρείται πάχυνση στο τένοντα και αρκετός πόνος κατά/μετά τη δραστηριότητα.
β) Φάση λανθάνουσας επισκευής – αλλαγές στη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται σε άτομα 20-35 ετών, υπάρχει ιστορικό προηγούμενων μικροενοχλήσεων. Παρατηρείται τοπικό οίδημα (πάχυνση) στον τένοντα και πονάει λίγο κατά/μετά τη δραστηριότητα.
γ) Φάση εκφύλισης – μεγάλες αλλαγές στη μορφολογία και τη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται συνηθέστερα σε μεγαλύτερες ηλικίες (30-60 ετών), υπάρχει μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, ενώ αναφέρονται μεγάλα διαστήματα αποφόρτισης χωρίς όμως επιυτυχία.

Γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι κάτω από τη ίδια συμπτωματολογία μπορεί να κρύβεται εντελώς διαφορετική βιολογική διεργασία, η οποία χρήζει διαφορετικής αντιμετώπισης. Για αυτό η έγκυρη αναγνώριση του στάδιου παθολογίας, από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας, αποτελεί το κλειδί στην αποτελεσματική και γρήγορη θεραπεία μιας τενοντοπάθειας.

Τι προκαλεί πόνο στην τενοντοπάθεια και γιατί τα συμπτώματα χρονίζουν;
Δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι οι μηχανισμοί πρόκλησης πόνου στην τενοντοπάθεια. Είναι όμως γεγονός ότι από τη φάση λανθάνουσας επισκευής και μετά, αναπτύσσονται στη μεσοκυττάριο ουσία τριχοειδή αγγεία (αύξηση αιματικής κυκλοφορίας), με παράλληλη νευροανάπτυξη (νευρικές απολήξεις που μεταφέρουν ερεθίσματα πόνου). Μία άλλη σημαντική παρατήρηση είναι η αύξηση των TNFα παραγόντων στη μεσοκυττάρια ουσία. Αυτοί καθοδηγούν χρόνιες υποφλεγμονώδεις αντιδράσεις που εμπλέκουν και το ανοσοποιητικό σύστημα (κάτι παρόμοιο με τις ρευματοπάθειες). Αυτό ίσως είναι και ο σημαντικότερος λόγος που τα συμπτώματα επιμένουν γι αμεγλαλα χρονικά διαστήματα.

Επίσης αυτό μπορεί να δικαιολογεί το γεγονός ότι ο πόνος δεν είναι απαραίτητα ανάλογος της έκτασης παθολογίας στον τένοντα όπως συμβαίνει στις μυϊκές κακώσεις. Για παράδειγμα παθολογική εμφάνιση ενός τένοντα στον υπέρηχο ή τη μαγνητική τομογραφία (ειδικά σε χρόνιες περιπτώσεις), δεν συνδυάζεται απαραίτητα με εμφάνιση πόνου. Αντιθέτως σε περισσότερο πρόσφατη έναρξη έντονων συμπτωμάτων, οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα μπορεί να είναι περιορισμένες και άρα η ικανότητα του να μεταφέρει φορτία καλή.

Πάντως η ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια της φόρτισης και ένα 24ωρο μετά τη μέγιστη φόρτιση του τένοντα, φαίνεται να είναι αξιόπιστος καθοδηγητής των φορτίων που μπορούν να προκαλέσουν θετική πρόγνωση στη τενοντοπάθεια.

Γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων;
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν για τενοντοπάθειες είναι:
α) Γονιδιακοί: κάποια άτομα είναι γονιδιακά προικισμένα να αποδίδουν μυϊκά καλύτερα σε επαναλαμβανόμενα και εκρηκτικά φορτία. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν λιγότερους τενόντιους τραυματισμούς, λόγω καλύτερης προσαρμοστικής ικανότητας κολλαγόνου και γενικότερα τείνουν να γίνονται αποδοτικότεροι αθλητές σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
β) Φυλετικοί: οι γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων παθαίνουν λιγότερες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο από τους άντρες. Ίσως τα οιστρογόνα να λειτουργούν προστατευτικά, πράγμα που πιθανόν επαληθεύεται από τα μεγάλα ποσοστά εμφάνισης τενόντιων ρήξεων στις γυναίκες αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και την εμφάνιση τενοντοπαθειών σε κορίτσια με δυσλειτουργίες περιόδου.
γ) Εμβιομηχανικοί: ο έντονος πρηνισμός στο άκρο πόδι επιφέρει συστροφική ισχαιμία και συμπιεστικά φορτιά στο μεσοτένοντα του Αχιλλείου, συμπιεστικά φορτία στο μεσοτένοντα του οπίσθιου κνημιαίου και αυξημένη δραστηριότητα στο μακρύ τένοντα του δικέφαλου μηριαίου. Ελλειπής σταθεροποίηση της λεκάνης επιφέρει αυξημένα εφελκιστικά, σε συνδυασμό με συμπιεστικά, φορτία στην ένθεση του μέσου γλουτιαίου και του μακρού προσαγωγού. Άυξηση στη τάση της λαγονοκνημιαίας ταινίας τραβάει την επιγονατίδα προς τα έξω με αποτέλεσμα να αυξάνονται τα διατμητικά φορτία στον επιγονατιδικό τένοντα. Οι γυναίκες, λόγω αυξημένης περιφέρειας λεκάνης και βλαισογωνίας στο ισχίο, τείνουν να δημιουργούν συχνότερα τενοντοπάθειες γύρω από τους γοφούς (συνδυασμός εφέλκισης και συμπίεσης στην ένθεση του τένοντα). Επίσης κύφωση στη θωρακική σπονδυλική στήλη αυξάνει τα συμπιεστικά φορτία στον τένοντα του υπερακανθίου λόγω περιορισμένης κίνησης της ωμοπλάτης στο θώρακα. Επαναλαμβανόμενα φορτία στον έξω επικόνδυλο σε θέση πρηνισμού βραχίονα, υποβάλλει το διαμέρισμα των τενόντων του αγκώνα σε συμπίεση.
δ) Δείκτης μάζας σώματος: τα παχύσαρκα άτομα έχουν μέχρι και 3 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης τενοντοπάθειας στα κάτω άκρα μετά τα 35 έτη ηλικίας, ακόμη και με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα (Πχ. καθημερινές υποχρεώσεις στην εργασία και μόνο). Επίσης η χοληστερίνη επηρεάζει μεταβολικά την εμφάνιση τενοντοπάθειας.
ε) Ηλικία: μετά τα 30 χρόνια ηλικίας οι πιθανότητες εμφάνισης παθολογίας και πόνου στους τένοντες αυξάνονται σημαντικά σε συνδυασμό επαναλαμβανόμενα φορτία (άσκηση, εργασία).

Γιατί συχνά υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
Το χαρακτηριστικό των τενοντοπαθειών είναι η επιμονή των συμπτωμάτων και της υπολειτουργίας για μεγαλό χρονικό διάστημα. Γιατί όμως συμβαίνει αυτό; Η απάντηση βρίσκεται στις ιδιότητες του τένοντα (ιδιαίτερα του κολλαγόνου) και την απόκριση του στη φόρτιση και την αποφόρτιση.

Οι έκκεντρες συστολές, δηλαδή οι πλειομετρικές είναι αυτές που εφαρμόζουν το μεγαλύτερο ποσοστό εφελκιστικής φόρτισης στον τένοντα. Ο τένοντας φυσιολογικά προσαρμόζεται στα επαναλαμβανόμενα φορτία αυξάνοντας την κυτταρική του δράση. Όταν ο ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης (αποθεραπεία από άσκηση) είναι ιδανικός για τον εκάστοτε τένοντα (επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, διατροφή, δραστηριότητα κλπ) αυτή η κυτταρική δραστηριότητα «δυναμώνει» τον τένοντα και τον καθιστά ικανό να λειτουργήσει σαν ένα καλοσυντηρημένο ελατήριο. Όταν όμως ο ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης δεν είναι ο ιδανικός, η κυτταρική δραστηριότητα κινείται προς περισσότερο μεγαλομοριακές πρωτείνες οι οποίες δεσμεύουν νερό και έτσι δημιουργείται αποδιοργάνωση στη μεσοκυττάριο ουσία. Όταν ξεκινήσει και η νευροανάπτυξη τότε πλεόν έχουμε έναν ασθενή με μικροενοχλήσεις ή πραγματικό πόνο.

Ο πόνος δημιουργεί αναχαίτιση, η οποία επιφέρει αδυναμία μυϊκής συστολής, αναπροσαρμογή δραστηριότητας (προσπάθεια να ολοκληρωθεί η προπόνηση με τρόπο ανώδυνο), περαιτέρω επιβάρυνση της σωματικής περιοχής ή γειτονικών αυτής.

Αντιλαμβάνεται κανείς από τα παραπάνω ότι: α) εκτεταμένες δομικές αλλαγές στον τένοντα, έχουν προηγηθεί της στιγμής έναρξης συμπτωμάτων, β) η αποχή από τη φόρτιση δεν είναι άμεση, αλλά προηγούνται περίοδοι προσαρμοσμένης φόρτισης (π.χ. συνεχίζει να παίζει τένις με αλλαγή στο πιάσιμο και τη κίνηση της ρακέτας), γ) γειτονικές μυϊκές ομάδες προσαρμόζουν τη δραστηριότητα τους (π.χ. οι ανταγωνιστές μύες στο εσωτερικό του πήχη αυξάνουν τη δραστηριότητα τους).

Άρα όταν μιλάμε για τενοντοπάθεια δεν μιλάμε απλά για μια καλά εντοπισμένη εστία πόνου. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που υιοθετούν το σκεπτικό της εστίας πόνου, αποτυγχάνουν μακροπρόθεσμα.

Κλασική φυσικοθεραπεία με ηλεκτροθεραπείες και τεχνικές μάλαξης: φτωχά αποτελέσματα αφού οι ηλεκτροθεραπείες (TENS, υπέρηχοι, LASER, υδροθεραπεία, ιοντοφόρεση) και η μάλαξη ερευνητικά δεν φαίνεται να έχουν καμία αποτελεσματικότητα στις γλυοελαστικές ιδιότητες του τένοντα. Επίσης η εφαρμογή Shock Wave Therapy δεν έχει ερευνητικά καμία υπεροχή έναντι της απλής άσκησης στην αναλγησία και την ικανότητα φόρτισης του τένοντα.
Αποχή απο τη δραστηριότητα και την φόρτιση: οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας συστήνουν «ξεκούραση» για ένα χρονικό διάστημα μέχρι που ο πόνος μειωθεί. Ο όρος ξεκούραση στην τενοντοπάθεια σηκώνει πολύ συζήτηση. Αυτό διότι η καθολική αποχή από δραστηριότητα έχει καταστροφικές συνέπειες στον κολλαγόνο ιστό (καταβολισμός και περιορισμός ωφέλιμης πρωτεϊνογένεσης).
Αντιλαμβάνεται κάποιος λοιπόν εύκολα γιατί μετά από μεγάλα διαστήματα αποχής, που φαινομενικά ο τένοντας έχει «ξεκουραστεί και επουλώσει τις πληγές του», επιστροφή στη δραστηριότητα δημιουργεί αποθαρρυντικές υποτροπές. Το κλειδί είναι η «προσαρμογή» των φορτίων και όχι η αποφυγή τους. Η προσαρμογή αφορά πολλές μεταβλητές όπως προπονητικό έδαφος, κινησιολογία και τεχνική δραστηριότητας, διαμόρφωση εξοπλισμού (λαβή και βάρος ρακέτας, ορθωτικά έσω υποδήματος, επιλογή παπουτσιών), ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης, ένταση φόρτισης, αποκατάσταση μυϊκών ασυμμετριών, βελτίωση φυσικής κατάστασης κ.α.

Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ αποτελεί συνήθη πρακτική των ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων, καθώς επίσης πολλοί ασθενείς τα λαμβάνουν χωρίς καν συνταγογράφηση γιατί και κάποιος άλλος πόνος τους στο παρελθόν έιχε περάσει με τα ίδια φάρμακα. Η πραγματικότητα όμως δεν είναι και τόσο ενθαρρυντική στην τενοντοπάθεια. Πέρα από την βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση που μπορεί να έχουν, αντί να αναστέλλουν τη συγκέντρωση των φλεγμονωδών TNFα παραγόντων στον τένοντα, αντιθέτως την αυξάνουν με αποθαρρυντικά αποτελέσματα στον πόνο και τη πρωτεϊνογέννεση κατά τη φόρτιση.
Σύντομη επιστροφή στη δραστηριότητα όταν δεν υπάρχει πόνος στις πρώτες προπονήσεις: είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για μία τενοντοπάθεια η απότομη επαναλαμβανόμενη φόρτιση, μετά από μεγάλες περιόδους ξεκούρασης. Οι τένοντες δεν προσαρμόζονται γρήγορα στα επαναλαμβανόμενα φορτία, ειδικά για έναν παθολογικό τένοντα η προσαρμογή είναι περισσότερο αργή. Επίσης δεν ανέχονται τις απότομες αλλαγές στα φορτία (είτε αυτό είναι προς λιγότερο ή περισσότερο φορτίο). Εφόσον ένας τένοντας υποστεί βλάβη, ανεξαρτήτου ηλικίας και δραστηριότητας, παραμένει σε προδιάθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Άρα το κλασσικό δόγμα «ξεκουράσου μέχρι να περάσει ο πόνος, έπειτα κάνε λίγες χαλαρές προπονήσεις και μόλις νιώσεις καλά ξεκίνα δυνατά», απλά δεν αρέσει καθόλου στην παθοφυσιολογία της τενοντοπάθειας! Η φόρτιση στον τένοντα πρέπει να είναι αργή, προοδευτική και επαναλαμβανόμενη με ρυθμό και όγκο που ορίζεται μετά την αναγνώριση του στάδιου παθολογίας του τένοντα.

Γρήγορη έναρξη έκκεντρων συστολών: οι πλειομετρικές συστολές και η θεωρία που στήριξε το πρωτόκολλο κατά Alfredson (άμεση έναρξη πλειομετρικών συστολών ακόμη και όταν ο τένοντας πονάει) εξυπηρέτησε για αρκετά χρόνια πολλές επιτυχείς θεραπείες τενόντων, όχι όμως όλες. Ο Αχίλλειος, οι τένοντες του έξω επικονδύλου στον αγκώνα (tennis elbow), ο υπερκάνθιος και άλλοι δεν φάνηκε να απαντούν με απόλυτη επιτυχία στο πρωτόκολλο των πρόωρα εφαρμόσιμων πλειομετρικών.

Πρόσφατα προτάθηκε ένα μοντέλο που στηρίζεται σε μια ανατομική ιδιομορφία της οστεοτενόντιας ένωσης σε αυτούς του τένοντες και δικαιολογεί τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. Αυτό της μηχανικής συμπίεσης στο σημείο κατάφυσης του τένοντα (ένθεση) κατά τη πλειομετρική συστολή.

Για παράδειγμα στον Αχίλλειο τένοντα η συμπίεση επέρχεται με την ακραία ραχιαία κάμψη («flex»), η οποία είναι χαρακτηριστική κίνηση στην ενδυνάμωση με πλειομετρικές συστολές κατά Alfredson (ο επιβλαβής συνδυασμός εφέλκυσης και συμπίεσης συζητήθηκε παραπάνω). Η θεραπευτική σπουδαιότητα των πλειομετρικών συστολών δεν αμφισβητείται και φυσικά έχουν κυρίαρχο ρόλο σε ένα θεραπευτικό πρωτόκολλο, αυτό που αναθεωρείται όμως ερευνητικά και κλινικά είναι η χρονική τους έναρξη στο συνολικό πρωτόκολλο (εξαρτάται καθολικά από το στάδιο τενοντοπάθειας) και ο τρόπος εφαρμογής τους.

Υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά τη χρόνια αυτή παθολογία;

Ορθή συντηρητική θεραπεία πρώτα
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η τενοντοπάθεια συμβαίνει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, λόγω διαφορετικών επαναλαμβανόμενων φορτίων, η προοδευτική παθοβιολογία μπορεί να είναι ίδια, η αιτιολογία όμως διαφορετική. Για αυτό ο ακρογωνιαίος λίθος στην επιτυχή αντιμετώπιση μιας τενοντοπάθειας είναι:
α) η έγκυρη διάγνωση:
– οτι πραγματικά ο τένοντας προκαλεί τον πόνο
– του στάδιου της τενοντοπάθειας (από το ιστορικό και έγκυρες κλινικές δοκιμασίες που εφαρμόζονται στο ιατρείο)
– των προδιαθεσικών φορτίων που εφαρμόζονται στον τένοντα
– άλλων εμβιομηχανικων ή μεταβολικών προδιαθεσικών παραγόνων.

* Ακτινοδιαγνωστικά μέσα όπως ο υπέρηχος και ο μαγνητικός τομογράφος, δεν είναι απαραίτητα στη διάγνωση ή την απόφαση για επιστροφή στη δραστηριότητα.

β) η συνταγογράφηση σωστής άσκησης:
– κρίσιμη, διότι οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα, όπως συγκέντρωση αγγρικάνης (μη ωφέλιμη πρωτεϊνογένεση) είναι ακαριαίες (στα πρώτα 30 λεπτά)
– η μέγιστη φόρτιση πρέπει να προγραμματίζεται ανά 3η ημέρα για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και το χρόνο
– χρόνια παθολογικοί (εκφυλισμένοι) τένοντες πιθανότατα να μην μπορέσουν ποτέ να προσαρμοστούν σε καθημερινή έντονη άσκηση και θα πρέπει η φόρτιση τους να ακολουθεί ένα περιοδικό πρότυπο τριών ημερών
– προσαρμογή στα φορτία του τένοντα (εμβιομηχανική αθλήματος, προπονητικός όγκος, προσαρμογή εργασιακού περιβάλλοντος κλπ)
– αποκατάσταση μεταβολικών και εμβιομηχανικών προδιαθεσικών παραγόντων (ορθωτικά έσω υποδήματος, νάρθηκες, προπονητικός εξοπλισμός, σωματικό βάρος, διαβήτης, χοληστερίνη κ.α.)
– στη φάση της αποτυχημένης επισκευής, τα αυτοκόλλητα νιτρογλυκερίνης (χρησιμοποιούνται σε καρδιοπαθείς), έχουν θετικές επιπτώσεις στην επουλωτική δραστηριότητα χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες σε νέα άτομα.

Χειρουργείο: Βοηθάει πραγματικά όταν όλα τα άλλα έχουν αποτύχει;
Η έρευνα δεν είναι καθόλου ενθαρρυντική ως προς την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου σε σύγκριση με πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης και ενδυνάμωσης. Τα περισσότερα χειρουργεία αποσκοπούν στην δημιουργία τραύματος προκειμένου να ξεκινήσει μια διαδικασία επούλωσης. Στη πραγματικότητα όμως διαφαίνεται οτι η όποια αποτελεσματικότητα ενός χειρουργείου οφείλεται στην αργή και προοδευτική εφαρμογή φόρτισης (και των θετικών επιπτώσεων αυτής), λόγω πόνου και όχι στο ίδιο το χειρουργείο. Χαρακτηριστικά, μαγνητική απεικόνιση σε ασυμπτωματικούς χειρουργημένους ακόμη και 10 χρόνια μετά το χειρουργείο απέδειξε ότι ο τένοντας δεν ξαναεπέστρεψε ποτέ σε υγιή φυσιολογία. Μάλιστα ο ρυθμός αποκατάστασης λειτουργικότητας του τένοντα μετά το χειρουργείο είναι βραδύτερος από το πρόγραμμα συντηρητικής αποκατάστασης κατά 6-8 μήνες.

Δεν φαίνεται να υπάρχουν διαφορές ως προς τον πόνο ή την επιστροφή στη δραστηριότητα ανάμεσα στα ανοιχτά και τα αρθροσκοπικά χειρουργεία. Στο σύνολο πάντως υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση από χειρουργείο σε χειρουργείο, ως προς την τεχνική της τομής στον τένοντα, με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολο να συγκριθούν τα αποτελέσματα των χειρουργίων σε αξιόπιστες έρευνες.

Συμπερασματικά, πόνος σε τένοντα που σχετίζεται με επεναλαμβανόμενη φόρτιση, δεν σχετίζεται απαραιτήτως με φλεγμονή, αλλά με παθολογικές αλλαγές στη δομή και την αιμάτωση του τένοντα. Οι παθολογικές αλλαγές χωρίζονται, με ιστολογικά και κλινικά κριτήρια, σε τρείς κατηγορίες. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θετικής μακροπρόθεσμης πρόγνωσης οποιασδήποτε τενοντοπάθειας, είναι η έγκυρη διάγνωση της παθολογίας και των προδιαθεσικών παραγόντων από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας αλλά και η αποφυγή πλήρους «ξεκούρασης» του τένοντα. Η αποτελεσματική και οριστική θεραπεία στοχεύει στην απομάκρυνση των προδιαθεσικών παραγόντων και τη συνταγογράφηση της καταλληλότερης για την παθολογία προοδευτικής φόρτισης στον τένοντα.

*Ο κ. Πετρούτσος PT., MSc., Specialist Musculoskeletal & Sports Physio – Applied Lower Limb Biomechanist, διατηρεί το Επιστημονικό Κέντρο Αποκατάστασης Αθλητικών & Ορθοπεδικών παθήσεων & διερεύνησης Παιδικής Μυοσκελετικής Ανάπτυξης Physio Kinetics.

Πηγή: http://health.in.gr/body/news/article/?aid=1231293668

Η Φυσικοθεραπεία στην αντιμετώπιση της Αρθρίτιδας

Γράφει η Μαρία Κορόγιαννη, Φυσικοθεραπεύτρια PT, MSc

Η 12η Οκτωβρίου καθιερώθηκε ως «Παγκόσμια Ημέρα κατά της Αρθρίτιδας» το 1996, από τη Διεθνή Ένωση Ρευματολογίας και Αρθρίτιδας.

Αρθρίτιδα είναι η φλεγμονή των αρθρώσεων που εκδηλώνεται με πόνο, δυσκαμψία, οίδημα, ερυθρότητα, καθώς και περιορισμό της κινητικότητας σε μια ή περισσότερες αρθρώσεις.

Υπάρχουν πάνω από 200 ταυτοποιημένοι τύποι αρθρίτιδας, που μπορούν να χωριστούν σε τρεις βασικές ομάδες: τις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες, όπως η ρευματοειδής και η ουρική, τις μη φλεγμονώδεις, όπως η οστεοαρθρίτιδα και η ρήξη συνδέσμων, και τις αρθρίτιδες του συνδετικού ιστού, όπως ο λύκος και η ινομυαλγία.

Τα αίτια για την ανάπτυξη αρθρίτιδας είναι διάφορα: φθορά των οστών της άρθρωσης, επίμονη φλεγμονή των μαλακών μορίων γύρω από μία άρθρωση, γενετική προδιάθεση, συσσώρευση κρυστάλλων ή λοίμωξη.

αρθριτιδα

Είναι σημαντικό να προλάβετε την αρθρίτιδα στα αρχικά στάδια, πριν οι παραμορφώσεις γίνουν μόνιμες.

Οι άνθρωποι που πάσχουν από αρθρίτιδα αντιμετωπίζουν συχνά δυσκολίες που δυσχεραίνουν τη ζωή τους, αν και πολλές από αυτές μπορούν να ξεπεραστούν, με την κατάλληλη καθοδήγηση και στήριξη από τους επιστήμονες υγείας.

Στατιστικά Στοιχεία

  • 103.000.000 άτομα στην Ευρώπη υποφέρουν από αρθρίτιδα και άλλες ρευματικές νόσους.
  • Το 14% του ελληνικού πληθυσμού (1.400.000 Έλληνες) επισκέπτονται το γιατρό τους με προβλήματα των αρθρώσεων, μια παθολογική κατάσταση που προκαλεί πόνο, απώλεια εργατοωρών, κακή ποιότητα ζωής, γρήγορη συνταξιοδότηση και, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, σοβαρή αναπηρία στον πάσχοντα.
  • H αρθρίτιδα μπορεί να επηρεάσει άτομα κάθε ηλικίας. Eίναι πιο συχνή σε άτομα ηλικίας άνω των 55 ετών αν και ορισμένοι τύποι αρθρίτιδας μπορεί να επηρεάσουν και παιδιά.
  •  Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από αρθρίτιδα και συχνά παρουσιάζουν πιο σοβαρά συμπτώματα

    .ευεξία, φυσικοθεραπεία, κορόγιαννη

Αρθρίτιδα και Φυσικοθεραπεία

Η Φυσικοθεραπεία αποτελεί ένα σημαντικό κομμάτι της αντιμετώπισης των περισσότερων περιπτώσεων αρθρίτιδας. Εκτελείται αποκλειστικά από πτυχιούχους φυσικοθεραπευτές, οι οποίοι αποτελούν μέρος μιας ευρύτερης ομάδας επιστημόνων υγείας, οι οποίοι θα σας βοηθήσουν να ανακτήσετε ή να διατηρήσετε εναν ενεργητικό και αυτόνομο τρόπο ζωής, στην εργασία, στο σπίτι, και γενικά στην καθημερινότητά σας.

Οι φυσικοθεραπευτές είναι πιστοποιημένα αρμόδιοι στο να αξιολογήσουν την κίνηση και τη λειτουργικότητά σας, καθώς και στο να σας υποδείξουν τρόπους ώστε να προστατεύσετε τις αρθρώσεις σας και να επιβραδύνετε ή να θεραπεύσετε την πάθησή σας. 

Ο φυσικοθεραπευτής σας θα βοηθήσει στα ακόλουθα:

  • προσφέρει επιστημονικές συμβουλές και ψυχολογική, όσο και πρακτική στήριξη
  • βοηθά να αποκτήσετε αυτοπεποίθηση και γνώση σχετικά με τη διαχείριση της πάθησής σας
  • απαντά με υπευθυνότητα στις ανησυχίες και τους προβληματισμούς σας
  • θέτει εφικτούς στόχους, τους οποίους σας εμπνέει να ακολουθείτε, ώστε να σας διατηρήσει όσο το δυνατόν πιο ενεργητικούς και δραστήριους

Ο φυσικοθεραπευτής είναι ο ειδικά εκπαιδευμένος επιστήμονας στο να αξιολογεί και να αντιμετωπίζει τα προβλήματα μυών και αρθρώσεων (μυοσκελετικές παθήσεις), και έτσι ο παθολόγος σας μπορεί να σας κατευθύνει απευθείας σε ένα ειδικευμένο φυσικοθεραπευτή για να  αντιμετωπίσετε την αρθρίτιδά σας, παρά σε ένα ρευματολόγο ή ορθοπεδικό χειρουργό.

Τί να περιμένετε από μια συνεδρία φυσικοθεραπείας

Ο φυσικοθεραπευτής σας θα ξεκινήσει τη συνεδρία λαμβάνοντας το ιστορικό σας, θα καταγράψει συνοδές ή προηγούμενες παθήσεις και ασθένειες, και θα σας κάνει ερωτήσεις σχετικά με την καθημερινότητα, την ιδιοσυγκρασία, την εργασία σας και, γενικά, τον τρόπο ζωής σας.

Στη συνέχεια, μέσω της κλινικής εξέτασης (επισκόπηση, ψηλάφηση, μετρήσεις, ειδικές δοκιμασίες-τεστ) ο φυσικοθεραπευτής θα προσπαθήσει να καθορίσει όχι μόνο το πλαίσιο του υπάρχοντος προβλήματος, αλλά και το αίτιο και τις συνθήκες που συμβάλλουν σε αυτό. Με αυτόν τον τρόπο θα μπορέσει να σχεδιάσει ένα πλάνο αποκατάστασης το οποίο θα είναι εξατομικευμένο για τη δική σας περίπτωση και θα ανταποκρίνεται στις ιδιαίτερες ανάγκες σας, ως άνθρωπου και ως ασθενή.

Το πλάνο θεραπείας στο οποίο θα συμφωνήσετε τελικά μαζί με το φυσικοθεραπευτή σας, θα είναι το ιδανικότερο για να λυθεί το πρόβλημα της αρθρίτιδας με τον ασφαλέστερο και γρηγορότερο τρόπο.

Η φυσικοθεραπεία είναι η λύση στην πλειοψηφία των προβλημάτων αρθρίτιδας.

Η φυσικοθεραπεία είναι η λύση στην πλειοψηφία των προβλημάτων αρθρίτιδας.

Η θεραπεία που θα ακολουθήσει θα βασίζεται αποκλειστικά σε φυσικά μέσα και    σε μη χειρουργικές/φαρμακευτικές τεχνικές θεραπείας, και μπορεί να περιλαμβάνει:

  • ελαφρύ πρόγραμμα ασκήσεων ή ειδικευμένο θεραπευτικό ασκησιολόγιο
  • γενικές συμβουλές σχετικά με το πώς μπορείτε να αυξήσετε το επίπεδο της δραστηριότητάς σας, αποφεύγοντας τις ασκήσεις/κινήσεις εκείνες που μπορούν να επιδεινώσουν το πρόβλημα ή την πάθησή σας
  • συμβουλές εργονομίας και αλλαγής του επιβαρυντικού τρόπου ζωής, καθώς και συμβουλές σχετικά με το πότε πρέπει να ξεκουράζεστε και πότε πρέπει να κινείστε
  • θεραπείες με φυσικά μέσα, για την καταπολέμηση των συμπτωμάτων του πόνου (αναλγητικές θεραπείες). Σε αυτές περιλαμβάνονται τα θερμά ή ψυχρά επιθέματα, η αναλγητική ηλεκτροθεραπεία (ρεύματα TENS), ο υπέρηχος, το laser, η θεραπευτική μάλαξη, οι ειδικές τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων, η υδροθεραπεία και τα ιαματικά λουτρά, οι διατάσεις, ο ηλεκτροβελονισμό ή/ και το taping, κ.ά.
  • παροχή ειδικών βοηθημάτων βάδισης ή νάρθηκες αρθρώσεων, τα οποία θα σας βοηθήσουν να παραμείνετε δραστήριος και ανεξάρτητος στην καθημερινότητά σας

Για να έχετε το μέγιστο αποτέλεσμα από τις φυσικοθεραπείες, είναι σημαντικό να διατηρείτε την συχνότητα των συνεδριών που έχετε προγραμματίσει με το φυσικοθεραπευτή σας, να προσαρμόσετε τον τρόπο ζωής σας σύμφωνα με τις υποδείξεις και συμβουλές του, καθώς και να εκτελείτε τηρείτε το πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι που έχει σχεδιάσει ειδικά για εσάς.

Στην αντιμετώπιση της αρθρίτιδας δεν είστε μόνος. Εκτός από τις ειδικές ομάδες και κοινότητες στήριξης των ανθρώπων που, όπως κι εσείς, πάσχουν από κάποια μορφή αρθρίτιδας, ο φυσικοθεραπευτής σας μπορεί να σταθεί ισόβιος σύμμαχος στον αγώνα σας για μια καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ο πόνος, η δυσλειτουργία, η κατάθλιψη, η κακή διάθεση, και η έλλειψη αυτοεκτίμησης μπορούν να δώσουν τη θέση τους στην ευεξία, τη λειτουργικότητα, την υγιή κινητικότητα και την αισιοδοξία.

ευεξία, φυσικοθεραπεία, κορόγιαννη

Διεκδικείστε μια καλύτερη ποιότητα ζωής, από σήμερα κιόλας.

Κάντε το πρώτο βήμα για να βοηθήσετε τον εαυτό σας: κλείστε ένα ραντεβού με το φυσικοθεραπευτή σας και ενημερωθείτε σχετικά με τους τρόπους καταπολέμησης της αρθρίτιδας.

Αντιμετωπίστε αποτελεσματικά την αρθρίτιδα
και διεκδικείστε μια καλύτερη ζωή για εσάς και τους γύρω σας.

© Maria Korogianni

Διαβάστε ακόμη:

Τί είναι η Φυσικοθεραπεία

Τί είναι η Φυσικοθεραπεία