Τενοντίτιδα: Γιατί επιμένει παρά τη θεραπεία; Το χειρουργείο είναι η έσχατη λύση;

Γράφει ο Στέλιος Πετρούτσος PT., MSc., Specialist Musculoskeletal & Sports Physio*

Ο όρος «χρόνια τενοντίτιδα» χρησιμοποιείται από αθλητές και μή, για να περιγράψει τον μηχανικά προκαλουμενο πόνο σε κάποιο τένοντα (συχνότερα στον Αχίλλειο), που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Όσοι ασχολούνται με τον αθλητισμό έχουν βιώσει ή ακούσει ιστορίες εντοπισμένου πόνου στον τένοντα που προοδευτικά γίνεται εντονότερος, δεν ανταποκρίνεται στα καθιερωμένα συντηρητικά πρωτόκολλα θεραπείας (ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη αγωγή και κλασσική θεραπεία με ηλεκτροθεραπείες, βελονισμούς και χειροπρακτική), ο οποίος μετά από μεγάλες περιόδους αποχής από τη δραστηριότητα επανέρχεται εντονότερα και γενικότερα δίνει την εντύπωση μίας ανίατης ασθένειας, με επιπτώσεις τόσο σε μεταβολικό (μείωση φυσικής κατάστασης, αύξηση σωματικού βάρους, πόνος σε καθημερινές δραστηριότητες), όσο και ψυχολογικό επίπεδο (νεύρα, κατάθλιψη, απόγνωση, αναζήτηση θεραπείας «θαύμα»).

Το πάρον άρθρο ανασκοπεί σε απλή γλώσσα όλα τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και απαντάει στα συνήθη ερωτήματα:
γιατί οι πόνοι στον τένοντα και η προκλειόμενη ανικανότητα επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα;
γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων;
γιατί υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά το χρόνιο αυτό φαινόμενο;

199C89C8B64222E464E4A6001F34FFF2

Τενοντίτιδα ή κάτι άλλο;
Ετυμολογικά, ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος όρος «τενοντίτιδα», εννοεί φλεγμονή στον τένοντα. Όταν όμως μιλάμε για προοδευτική ενόχληση σε τένοντα, η οποία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα φορτία ο όρος «τενοντίτιδα» είναι λάθος. Ο λόγος είναι ότι στη μαζική πλειοψηφία των περιπτώσεων, δεν παρατηρούνται φλεγμονώδεις παράγοντες στην μεσοκυττάριο ουσία του τένοντα. Έτσι οι ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες που ασχολούνται με το φαινόμενο, την προηγούμενη δεκαετία υιοθέτησαν τον όρο «τενόντωση». Δηλαδή την αποδόμηση του τένοντα χωρίς παρουσία φλεγμονής, άρα και επουλωτικής δραστηριότητας. Τα σύγχρονα ιστολογικά δεδομένα όμως αποδεικνύουν ότι και χωρίς φλεγμονή, η εκφύλιση του τένοντα δεν είναι παρούσα απαραιτήτως σε όλες τις περιπτώσεις. Γίνεται εύκολα αντιληπτό πως αν δεν γνωρίζουμε τι είναι αυτό που οδηγεί το πόνο και τη παθολογία στον τένοντα, δεν μπορούμε να παρέχουμε επιτυχή θεραπεία.

Για όλα τα παραπάνω, με βάση τα ιστολογικά και κλινικά ευρήματα (ιστορικό και εξέταση στο ιατρείο), προτάθηκε η κατηγοριοποίηση της παθολογίας στον τένοντα σε τρία στάδια «τενοντοπάθειας»:
α) Αντιδραστική φάση – επικρατεί αύξηση κυτταρικής και πρωτεϊνικής δραστηριότητας, εμφανίζεται περισσότερο σε νεαρά άτομα (15-25 ετών), παρατηρείται πάχυνση στο τένοντα και αρκετός πόνος κατά/μετά τη δραστηριότητα.
β) Φάση λανθάνουσας επισκευής – αλλαγές στη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται σε άτομα 20-35 ετών, υπάρχει ιστορικό προηγούμενων μικροενοχλήσεων. Παρατηρείται τοπικό οίδημα (πάχυνση) στον τένοντα και πονάει λίγο κατά/μετά τη δραστηριότητα.
γ) Φάση εκφύλισης – μεγάλες αλλαγές στη μορφολογία και τη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται συνηθέστερα σε μεγαλύτερες ηλικίες (30-60 ετών), υπάρχει μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, ενώ αναφέρονται μεγάλα διαστήματα αποφόρτισης χωρίς όμως επιυτυχία.

Γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι κάτω από τη ίδια συμπτωματολογία μπορεί να κρύβεται εντελώς διαφορετική βιολογική διεργασία, η οποία χρήζει διαφορετικής αντιμετώπισης. Για αυτό η έγκυρη αναγνώριση του στάδιου παθολογίας, από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας, αποτελεί το κλειδί στην αποτελεσματική και γρήγορη θεραπεία μιας τενοντοπάθειας.

Τι προκαλεί πόνο στην τενοντοπάθεια και γιατί τα συμπτώματα χρονίζουν;
Δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι οι μηχανισμοί πρόκλησης πόνου στην τενοντοπάθεια. Είναι όμως γεγονός ότι από τη φάση λανθάνουσας επισκευής και μετά, αναπτύσσονται στη μεσοκυττάριο ουσία τριχοειδή αγγεία (αύξηση αιματικής κυκλοφορίας), με παράλληλη νευροανάπτυξη (νευρικές απολήξεις που μεταφέρουν ερεθίσματα πόνου). Μία άλλη σημαντική παρατήρηση είναι η αύξηση των TNFα παραγόντων στη μεσοκυττάρια ουσία. Αυτοί καθοδηγούν χρόνιες υποφλεγμονώδεις αντιδράσεις που εμπλέκουν και το ανοσοποιητικό σύστημα (κάτι παρόμοιο με τις ρευματοπάθειες). Αυτό ίσως είναι και ο σημαντικότερος λόγος που τα συμπτώματα επιμένουν γι αμεγλαλα χρονικά διαστήματα.

Επίσης αυτό μπορεί να δικαιολογεί το γεγονός ότι ο πόνος δεν είναι απαραίτητα ανάλογος της έκτασης παθολογίας στον τένοντα όπως συμβαίνει στις μυϊκές κακώσεις. Για παράδειγμα παθολογική εμφάνιση ενός τένοντα στον υπέρηχο ή τη μαγνητική τομογραφία (ειδικά σε χρόνιες περιπτώσεις), δεν συνδυάζεται απαραίτητα με εμφάνιση πόνου. Αντιθέτως σε περισσότερο πρόσφατη έναρξη έντονων συμπτωμάτων, οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα μπορεί να είναι περιορισμένες και άρα η ικανότητα του να μεταφέρει φορτία καλή.

Πάντως η ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια της φόρτισης και ένα 24ωρο μετά τη μέγιστη φόρτιση του τένοντα, φαίνεται να είναι αξιόπιστος καθοδηγητής των φορτίων που μπορούν να προκαλέσουν θετική πρόγνωση στη τενοντοπάθεια.

Γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων;
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν για τενοντοπάθειες είναι:
α) Γονιδιακοί: κάποια άτομα είναι γονιδιακά προικισμένα να αποδίδουν μυϊκά καλύτερα σε επαναλαμβανόμενα και εκρηκτικά φορτία. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν λιγότερους τενόντιους τραυματισμούς, λόγω καλύτερης προσαρμοστικής ικανότητας κολλαγόνου και γενικότερα τείνουν να γίνονται αποδοτικότεροι αθλητές σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
β) Φυλετικοί: οι γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων παθαίνουν λιγότερες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο από τους άντρες. Ίσως τα οιστρογόνα να λειτουργούν προστατευτικά, πράγμα που πιθανόν επαληθεύεται από τα μεγάλα ποσοστά εμφάνισης τενόντιων ρήξεων στις γυναίκες αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και την εμφάνιση τενοντοπαθειών σε κορίτσια με δυσλειτουργίες περιόδου.
γ) Εμβιομηχανικοί: ο έντονος πρηνισμός στο άκρο πόδι επιφέρει συστροφική ισχαιμία και συμπιεστικά φορτιά στο μεσοτένοντα του Αχιλλείου, συμπιεστικά φορτία στο μεσοτένοντα του οπίσθιου κνημιαίου και αυξημένη δραστηριότητα στο μακρύ τένοντα του δικέφαλου μηριαίου. Ελλειπής σταθεροποίηση της λεκάνης επιφέρει αυξημένα εφελκιστικά, σε συνδυασμό με συμπιεστικά, φορτία στην ένθεση του μέσου γλουτιαίου και του μακρού προσαγωγού. Άυξηση στη τάση της λαγονοκνημιαίας ταινίας τραβάει την επιγονατίδα προς τα έξω με αποτέλεσμα να αυξάνονται τα διατμητικά φορτία στον επιγονατιδικό τένοντα. Οι γυναίκες, λόγω αυξημένης περιφέρειας λεκάνης και βλαισογωνίας στο ισχίο, τείνουν να δημιουργούν συχνότερα τενοντοπάθειες γύρω από τους γοφούς (συνδυασμός εφέλκισης και συμπίεσης στην ένθεση του τένοντα). Επίσης κύφωση στη θωρακική σπονδυλική στήλη αυξάνει τα συμπιεστικά φορτία στον τένοντα του υπερακανθίου λόγω περιορισμένης κίνησης της ωμοπλάτης στο θώρακα. Επαναλαμβανόμενα φορτία στον έξω επικόνδυλο σε θέση πρηνισμού βραχίονα, υποβάλλει το διαμέρισμα των τενόντων του αγκώνα σε συμπίεση.
δ) Δείκτης μάζας σώματος: τα παχύσαρκα άτομα έχουν μέχρι και 3 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης τενοντοπάθειας στα κάτω άκρα μετά τα 35 έτη ηλικίας, ακόμη και με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα (Πχ. καθημερινές υποχρεώσεις στην εργασία και μόνο). Επίσης η χοληστερίνη επηρεάζει μεταβολικά την εμφάνιση τενοντοπάθειας.
ε) Ηλικία: μετά τα 30 χρόνια ηλικίας οι πιθανότητες εμφάνισης παθολογίας και πόνου στους τένοντες αυξάνονται σημαντικά σε συνδυασμό επαναλαμβανόμενα φορτία (άσκηση, εργασία).

Γιατί συχνά υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
Το χαρακτηριστικό των τενοντοπαθειών είναι η επιμονή των συμπτωμάτων και της υπολειτουργίας για μεγαλό χρονικό διάστημα. Γιατί όμως συμβαίνει αυτό; Η απάντηση βρίσκεται στις ιδιότητες του τένοντα (ιδιαίτερα του κολλαγόνου) και την απόκριση του στη φόρτιση και την αποφόρτιση.

Οι έκκεντρες συστολές, δηλαδή οι πλειομετρικές είναι αυτές που εφαρμόζουν το μεγαλύτερο ποσοστό εφελκιστικής φόρτισης στον τένοντα. Ο τένοντας φυσιολογικά προσαρμόζεται στα επαναλαμβανόμενα φορτία αυξάνοντας την κυτταρική του δράση. Όταν ο ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης (αποθεραπεία από άσκηση) είναι ιδανικός για τον εκάστοτε τένοντα (επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, διατροφή, δραστηριότητα κλπ) αυτή η κυτταρική δραστηριότητα «δυναμώνει» τον τένοντα και τον καθιστά ικανό να λειτουργήσει σαν ένα καλοσυντηρημένο ελατήριο. Όταν όμως ο ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης δεν είναι ο ιδανικός, η κυτταρική δραστηριότητα κινείται προς περισσότερο μεγαλομοριακές πρωτείνες οι οποίες δεσμεύουν νερό και έτσι δημιουργείται αποδιοργάνωση στη μεσοκυττάριο ουσία. Όταν ξεκινήσει και η νευροανάπτυξη τότε πλεόν έχουμε έναν ασθενή με μικροενοχλήσεις ή πραγματικό πόνο.

Ο πόνος δημιουργεί αναχαίτιση, η οποία επιφέρει αδυναμία μυϊκής συστολής, αναπροσαρμογή δραστηριότητας (προσπάθεια να ολοκληρωθεί η προπόνηση με τρόπο ανώδυνο), περαιτέρω επιβάρυνση της σωματικής περιοχής ή γειτονικών αυτής.

Αντιλαμβάνεται κανείς από τα παραπάνω ότι: α) εκτεταμένες δομικές αλλαγές στον τένοντα, έχουν προηγηθεί της στιγμής έναρξης συμπτωμάτων, β) η αποχή από τη φόρτιση δεν είναι άμεση, αλλά προηγούνται περίοδοι προσαρμοσμένης φόρτισης (π.χ. συνεχίζει να παίζει τένις με αλλαγή στο πιάσιμο και τη κίνηση της ρακέτας), γ) γειτονικές μυϊκές ομάδες προσαρμόζουν τη δραστηριότητα τους (π.χ. οι ανταγωνιστές μύες στο εσωτερικό του πήχη αυξάνουν τη δραστηριότητα τους).

Άρα όταν μιλάμε για τενοντοπάθεια δεν μιλάμε απλά για μια καλά εντοπισμένη εστία πόνου. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που υιοθετούν το σκεπτικό της εστίας πόνου, αποτυγχάνουν μακροπρόθεσμα.

Κλασική φυσικοθεραπεία με ηλεκτροθεραπείες και τεχνικές μάλαξης: φτωχά αποτελέσματα αφού οι ηλεκτροθεραπείες (TENS, υπέρηχοι, LASER, υδροθεραπεία, ιοντοφόρεση) και η μάλαξη ερευνητικά δεν φαίνεται να έχουν καμία αποτελεσματικότητα στις γλυοελαστικές ιδιότητες του τένοντα. Επίσης η εφαρμογή Shock Wave Therapy δεν έχει ερευνητικά καμία υπεροχή έναντι της απλής άσκησης στην αναλγησία και την ικανότητα φόρτισης του τένοντα.
Αποχή απο τη δραστηριότητα και την φόρτιση: οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας συστήνουν «ξεκούραση» για ένα χρονικό διάστημα μέχρι που ο πόνος μειωθεί. Ο όρος ξεκούραση στην τενοντοπάθεια σηκώνει πολύ συζήτηση. Αυτό διότι η καθολική αποχή από δραστηριότητα έχει καταστροφικές συνέπειες στον κολλαγόνο ιστό (καταβολισμός και περιορισμός ωφέλιμης πρωτεϊνογένεσης).
Αντιλαμβάνεται κάποιος λοιπόν εύκολα γιατί μετά από μεγάλα διαστήματα αποχής, που φαινομενικά ο τένοντας έχει «ξεκουραστεί και επουλώσει τις πληγές του», επιστροφή στη δραστηριότητα δημιουργεί αποθαρρυντικές υποτροπές. Το κλειδί είναι η «προσαρμογή» των φορτίων και όχι η αποφυγή τους. Η προσαρμογή αφορά πολλές μεταβλητές όπως προπονητικό έδαφος, κινησιολογία και τεχνική δραστηριότητας, διαμόρφωση εξοπλισμού (λαβή και βάρος ρακέτας, ορθωτικά έσω υποδήματος, επιλογή παπουτσιών), ρυθμός φόρτισης – αποφόρτισης, ένταση φόρτισης, αποκατάσταση μυϊκών ασυμμετριών, βελτίωση φυσικής κατάστασης κ.α.

Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ αποτελεί συνήθη πρακτική των ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων, καθώς επίσης πολλοί ασθενείς τα λαμβάνουν χωρίς καν συνταγογράφηση γιατί και κάποιος άλλος πόνος τους στο παρελθόν έιχε περάσει με τα ίδια φάρμακα. Η πραγματικότητα όμως δεν είναι και τόσο ενθαρρυντική στην τενοντοπάθεια. Πέρα από την βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση που μπορεί να έχουν, αντί να αναστέλλουν τη συγκέντρωση των φλεγμονωδών TNFα παραγόντων στον τένοντα, αντιθέτως την αυξάνουν με αποθαρρυντικά αποτελέσματα στον πόνο και τη πρωτεϊνογέννεση κατά τη φόρτιση.
Σύντομη επιστροφή στη δραστηριότητα όταν δεν υπάρχει πόνος στις πρώτες προπονήσεις: είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για μία τενοντοπάθεια η απότομη επαναλαμβανόμενη φόρτιση, μετά από μεγάλες περιόδους ξεκούρασης. Οι τένοντες δεν προσαρμόζονται γρήγορα στα επαναλαμβανόμενα φορτία, ειδικά για έναν παθολογικό τένοντα η προσαρμογή είναι περισσότερο αργή. Επίσης δεν ανέχονται τις απότομες αλλαγές στα φορτία (είτε αυτό είναι προς λιγότερο ή περισσότερο φορτίο). Εφόσον ένας τένοντας υποστεί βλάβη, ανεξαρτήτου ηλικίας και δραστηριότητας, παραμένει σε προδιάθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Άρα το κλασσικό δόγμα «ξεκουράσου μέχρι να περάσει ο πόνος, έπειτα κάνε λίγες χαλαρές προπονήσεις και μόλις νιώσεις καλά ξεκίνα δυνατά», απλά δεν αρέσει καθόλου στην παθοφυσιολογία της τενοντοπάθειας! Η φόρτιση στον τένοντα πρέπει να είναι αργή, προοδευτική και επαναλαμβανόμενη με ρυθμό και όγκο που ορίζεται μετά την αναγνώριση του στάδιου παθολογίας του τένοντα.

Γρήγορη έναρξη έκκεντρων συστολών: οι πλειομετρικές συστολές και η θεωρία που στήριξε το πρωτόκολλο κατά Alfredson (άμεση έναρξη πλειομετρικών συστολών ακόμη και όταν ο τένοντας πονάει) εξυπηρέτησε για αρκετά χρόνια πολλές επιτυχείς θεραπείες τενόντων, όχι όμως όλες. Ο Αχίλλειος, οι τένοντες του έξω επικονδύλου στον αγκώνα (tennis elbow), ο υπερκάνθιος και άλλοι δεν φάνηκε να απαντούν με απόλυτη επιτυχία στο πρωτόκολλο των πρόωρα εφαρμόσιμων πλειομετρικών.

Πρόσφατα προτάθηκε ένα μοντέλο που στηρίζεται σε μια ανατομική ιδιομορφία της οστεοτενόντιας ένωσης σε αυτούς του τένοντες και δικαιολογεί τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. Αυτό της μηχανικής συμπίεσης στο σημείο κατάφυσης του τένοντα (ένθεση) κατά τη πλειομετρική συστολή.

Για παράδειγμα στον Αχίλλειο τένοντα η συμπίεση επέρχεται με την ακραία ραχιαία κάμψη («flex»), η οποία είναι χαρακτηριστική κίνηση στην ενδυνάμωση με πλειομετρικές συστολές κατά Alfredson (ο επιβλαβής συνδυασμός εφέλκυσης και συμπίεσης συζητήθηκε παραπάνω). Η θεραπευτική σπουδαιότητα των πλειομετρικών συστολών δεν αμφισβητείται και φυσικά έχουν κυρίαρχο ρόλο σε ένα θεραπευτικό πρωτόκολλο, αυτό που αναθεωρείται όμως ερευνητικά και κλινικά είναι η χρονική τους έναρξη στο συνολικό πρωτόκολλο (εξαρτάται καθολικά από το στάδιο τενοντοπάθειας) και ο τρόπος εφαρμογής τους.

Υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά τη χρόνια αυτή παθολογία;

Ορθή συντηρητική θεραπεία πρώτα
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η τενοντοπάθεια συμβαίνει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, λόγω διαφορετικών επαναλαμβανόμενων φορτίων, η προοδευτική παθοβιολογία μπορεί να είναι ίδια, η αιτιολογία όμως διαφορετική. Για αυτό ο ακρογωνιαίος λίθος στην επιτυχή αντιμετώπιση μιας τενοντοπάθειας είναι:
α) η έγκυρη διάγνωση:
– οτι πραγματικά ο τένοντας προκαλεί τον πόνο
– του στάδιου της τενοντοπάθειας (από το ιστορικό και έγκυρες κλινικές δοκιμασίες που εφαρμόζονται στο ιατρείο)
– των προδιαθεσικών φορτίων που εφαρμόζονται στον τένοντα
– άλλων εμβιομηχανικων ή μεταβολικών προδιαθεσικών παραγόνων.

* Ακτινοδιαγνωστικά μέσα όπως ο υπέρηχος και ο μαγνητικός τομογράφος, δεν είναι απαραίτητα στη διάγνωση ή την απόφαση για επιστροφή στη δραστηριότητα.

β) η συνταγογράφηση σωστής άσκησης:
– κρίσιμη, διότι οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα, όπως συγκέντρωση αγγρικάνης (μη ωφέλιμη πρωτεϊνογένεση) είναι ακαριαίες (στα πρώτα 30 λεπτά)
– η μέγιστη φόρτιση πρέπει να προγραμματίζεται ανά 3η ημέρα για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και το χρόνο
– χρόνια παθολογικοί (εκφυλισμένοι) τένοντες πιθανότατα να μην μπορέσουν ποτέ να προσαρμοστούν σε καθημερινή έντονη άσκηση και θα πρέπει η φόρτιση τους να ακολουθεί ένα περιοδικό πρότυπο τριών ημερών
– προσαρμογή στα φορτία του τένοντα (εμβιομηχανική αθλήματος, προπονητικός όγκος, προσαρμογή εργασιακού περιβάλλοντος κλπ)
– αποκατάσταση μεταβολικών και εμβιομηχανικών προδιαθεσικών παραγόντων (ορθωτικά έσω υποδήματος, νάρθηκες, προπονητικός εξοπλισμός, σωματικό βάρος, διαβήτης, χοληστερίνη κ.α.)
– στη φάση της αποτυχημένης επισκευής, τα αυτοκόλλητα νιτρογλυκερίνης (χρησιμοποιούνται σε καρδιοπαθείς), έχουν θετικές επιπτώσεις στην επουλωτική δραστηριότητα χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες σε νέα άτομα.

Χειρουργείο: Βοηθάει πραγματικά όταν όλα τα άλλα έχουν αποτύχει;
Η έρευνα δεν είναι καθόλου ενθαρρυντική ως προς την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου σε σύγκριση με πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης και ενδυνάμωσης. Τα περισσότερα χειρουργεία αποσκοπούν στην δημιουργία τραύματος προκειμένου να ξεκινήσει μια διαδικασία επούλωσης. Στη πραγματικότητα όμως διαφαίνεται οτι η όποια αποτελεσματικότητα ενός χειρουργείου οφείλεται στην αργή και προοδευτική εφαρμογή φόρτισης (και των θετικών επιπτώσεων αυτής), λόγω πόνου και όχι στο ίδιο το χειρουργείο. Χαρακτηριστικά, μαγνητική απεικόνιση σε ασυμπτωματικούς χειρουργημένους ακόμη και 10 χρόνια μετά το χειρουργείο απέδειξε ότι ο τένοντας δεν ξαναεπέστρεψε ποτέ σε υγιή φυσιολογία. Μάλιστα ο ρυθμός αποκατάστασης λειτουργικότητας του τένοντα μετά το χειρουργείο είναι βραδύτερος από το πρόγραμμα συντηρητικής αποκατάστασης κατά 6-8 μήνες.

Δεν φαίνεται να υπάρχουν διαφορές ως προς τον πόνο ή την επιστροφή στη δραστηριότητα ανάμεσα στα ανοιχτά και τα αρθροσκοπικά χειρουργεία. Στο σύνολο πάντως υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση από χειρουργείο σε χειρουργείο, ως προς την τεχνική της τομής στον τένοντα, με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολο να συγκριθούν τα αποτελέσματα των χειρουργίων σε αξιόπιστες έρευνες.

Συμπερασματικά, πόνος σε τένοντα που σχετίζεται με επεναλαμβανόμενη φόρτιση, δεν σχετίζεται απαραιτήτως με φλεγμονή, αλλά με παθολογικές αλλαγές στη δομή και την αιμάτωση του τένοντα. Οι παθολογικές αλλαγές χωρίζονται, με ιστολογικά και κλινικά κριτήρια, σε τρείς κατηγορίες. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θετικής μακροπρόθεσμης πρόγνωσης οποιασδήποτε τενοντοπάθειας, είναι η έγκυρη διάγνωση της παθολογίας και των προδιαθεσικών παραγόντων από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας αλλά και η αποφυγή πλήρους «ξεκούρασης» του τένοντα. Η αποτελεσματική και οριστική θεραπεία στοχεύει στην απομάκρυνση των προδιαθεσικών παραγόντων και τη συνταγογράφηση της καταλληλότερης για την παθολογία προοδευτικής φόρτισης στον τένοντα.

*Ο κ. Πετρούτσος PT., MSc., Specialist Musculoskeletal & Sports Physio – Applied Lower Limb Biomechanist, διατηρεί το Επιστημονικό Κέντρο Αποκατάστασης Αθλητικών & Ορθοπεδικών παθήσεων & διερεύνησης Παιδικής Μυοσκελετικής Ανάπτυξης Physio Kinetics.

Πηγή: http://health.in.gr/body/news/article/?aid=1231293668

Advertisements

Αυξημένος κίνδυνος οστεοαρθρίτιδας, μετά από χειρουργική αποκατάσταση του προσθίου χιαστού συνδέσμου του γόνατος

Image

    Από το Reuters, της Kathryn Doyle

    Ένα γόνατο που έχει υποβληθεί σε επανορθωτική χειρουργική επέμβαση για ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ), έχει 3 φορές περισσότερες πιθανότητες για ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας σε σχέση με ένα υγιές γόνατο, σύμφωνα με μια νέα μελέτη.
    Περίπου 200.000 ρήξεις ΠΧΣ συμβαίνουν κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες και οι μισοί από αυτούς τους τραυματισμούς οδηγούνται στο χειρουργείο, σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουργών. Συνήθως, οι χειρουργοί αντικαθιστούν τον τραυματισμένο σύνδεσμο με κάποιο μόσχευμα.

    Η οστεοαρθρίτιδα εμφανίζεται όταν ο προστατευτικός χόνδρος στα άκρα των οστών φθείρεται και αυτή η κατάσταση δεν είναι αναστρέψιμη. Οι ερευνητές γνωρίζουν ότι σε ένα γόνατο που έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση η οστεοαρθρίτιδα είναι συχνότερη από ότι σε ένα υγιές γόνατο, αλλά το κατά πόσο είναι αυξήμένος ο κίνδυνος, ήταν δύσκολο να προσδιοριστεί.

    «Το χρονικό διάστημα μεταξύ του τραυματισμού του ΠΧΣ και της εμφάνισης της οστεοαρθρίτιδας είναι μεγάλο, συνήθως πάνω από πέντε χρόνια», δήλωσε ο Dr Bjorn Barenius .
    O Dr Barenius ασχολήθηκε με τη μελέτη αυτού του προβλήματος, στο Ινστιτούτο Καρολίνσκα στη Στοκχόλμη, στη Σουηδία.»Δέκα με δεκαπέντε χρόνια μετά τον τραυματισμό και την χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ, είναι η συχνά αναφερόμενη χρονική περίοδος, στην οποία θα πρέπει να περιμένετε τα πρώτα σημάδια της οστεοαρθρίτιδας», δήλωσε στο Reuters Health.
    «Βέβαια, η εμφάνιση της οστεοαρθρίτιδας μπορεί να επηρεαστεί και από πολλούς παράγοντες, όπως οι επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί ή το αυξημένο βάρος, οι οποίοι μπορεί να κάνουν την αρθρίτιδα να εμφανιστεί νωρίτερα», είπε.

    Για τους σκοπούς αυτής της μελέτης, εξετάστηκαν ακτινολογικά και τα δύο γόνατα των ανθρώπων που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική αποκατάσταση ΠΧΣ, τουλάχιστον 14 χρόνια νωρίτερα.Με βάση τις εκτιμήσεις των εμπειρογνωμόνων, το 57% των γονάτων που είχαν υποστεί χειρουργική αποκατάσταση ΠΧΣ είχαν αρθρίτιδα, σε σύγκριση με το 18% των υγιών γονάτων, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό The American Journal of Sports Medicine.»Το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τον τραυματισμό του γόνατος και της χειρουργικής επέμβασης δεν φαίνεται να αλλάζει την πιθανότητα πρόκλησης αρθρίτιδας.Όμως, δεδομένου ότι δεν υπήρχε ομάδα σύγκρισης των ανθρώπων που είχαν τραυματισμούς του ΠΧΣ και που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, είναι αδύνατο να πούμε εάν η χειρουργική επέμβαση ή η ίδια η ζημία της άρθρωσης δημιούργησαν τον αυξημένο κίνδυνο αρθρίτιδας», συνέχισε ο Dr Barenius.»Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βοηθήσει το γόνατο στο να διατηρήσει την λειτουργικότητά του, αλλά δεν μπορεί να αποκαταστήσει απόλυτα την μηχανική λειτουργία του», συμπλήρωσε.

    «Όταν έχουμε μια ρήξη του ΠΧΣ, τότε η άρθρωση του γόνατος γίνεται ουσιαστικά πιο χαλαρή και έτσι τα οστά να ασκούν μεγαλύτερη πίεση στους χόνδρους, οι οποίοι στη συνέχεια φθείροναι πιο γρήγορα», είπε ο Ορθοπαιδικός Dr Yasin Dhaher, από το Πανεπιστήμιο Northwestern στο Evanston του Ιλλινόις.»Αλλά … είναι πολύ σπάνιο ότι θα έχετε ένα μεμωνομένο τραυματισμό του ΠΧΣ. Ο τραυματισμός είναι συνήθως πιό σύνθετος και περιλαμβάνει και ρήξη μηνίσκου, η οποία εκθέτει περισσότερο τον χόνδρο σε μεγαλύτερη φθορά. Για τους αθλητές που έχουν υποστεί ρήξη ΠΧΣ, η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει να επηρεάζει την απόδοση πολλά χρόνια αργότερα, αλλά συνήθως έχουν πιο άμεσα ζητήματα να ασχοληθούν, παρά με αυτό. Στα περισσότερα αθλήματα και στους περισσότερους αθλητές η αστάθεια που θα προκληθεί από τον τραυματισμό του ΠΧΣ, θα επηρεάσει ττην απόδοσή τους περισσότερο από τη μελλοντική προοπτική της οστεοαρθρίτιδας», συμπλήρωσε.Όσο για το τι μπορεί να κάνουν οι ασθενείς για να απομακρύνουν τον κίνδυνο της αρθρίτιδας, ο Dr Barenius προτείνει τη διατήρηση του σωστού σωματικού βάρους.
    «Η αποκατάσταση και η άσκηση μπορεί να βοηθήσουν, επίσης, πάρα πολύ», είπε ο Dr Dhaher. «Έτσι κι αλλιώς, τα περισσότερα τραυματισμένα γόνατα συνηθως αναπτύσσουν αρθρίτιδα.»

    πηγή: http://uk.reuters.com/article/2014/03/27/us-knee-arthritis-surgery-idUKBREA2Q1B120140327
    http://ajs.sagepub.com/content/early/2014/03/17/0363546514526139.abstract

    απόδοση στα ελληνικά: Θόδωρος Καραντίας, Φυσικοθεραπευτής, http://www.physionews.blogspot.gr

    Ριζιτικός πόνος – Δισκικός Πόνος. Δύο Διαφορετικά Είδη Πόνου της Σπονδυλικής Στήλης

    Γράφει ο Παπαδόπουλος Δημήτρης – Επεμβατικός Ιατρός Πόνου

    Γενικά υπάρχουν δύο κατηγορίες πόνου που προκαλείται από παθολογία των μεσοσπονδύλιων δίσκων της σπονδυλικής στήλης:

    Ριζιτικός πόνος από πίεση ή φλεγμονή της ρίζας του νωτιαίου νεύρου. Σε αυτήν την περίπτωση ο πόνος προέρχεται από το νεύρο και όχι από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Ο δίσκος υφίσταται προβολή ή κήλη και αυτή η συγκεκριμένη παθολογία του δίσκου προκαλεί τη φλεγμονή ή/ και πίεση του νεύρου που εξέρχεται από τη σπονδυλική στήλη, με τελικό αποτέλεσμα τον πόνο ο οποίος ονομάζεται ριζιτικός.

    rizitis

    Ο πόνος αυτός ξεκινάει από τη μεσότητα της σπονδυλικής στήλης και ακολουθεί την πορεία του νεύρου που πάσχει μέχρι το κατώτερο μέρος του κάτω ή άνω άκρου, μιλώντας αντίστοιχα για οσφυϊκό ριζιτικό πόνο (ισχιαλγία) και για αυχενικό ριζιτικό πόνο (αυχενοβραχιοναλγία).

    Άλλες αιτίες ριζιτικού πόνου μπορεί να είναι η σπονδυλική στένωση και η στένωση του μεσοσπονδύλιου τρήματος, λόγω προχωρημένης εκφυλιστικής αρθρίτιδας της σπονδυλικής στήλης.

    Δισκικός πόνος. Όταν ένας ασθενής έχει συμπτωματικούς εκφυλισμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους, παραπονείται για πόνο στην μέση ή στον αυχένα κεντρικά στη σπονδυλική στήλη. Ο πόνος αυτός μπορεί να αντανακλά και στα άκρα σπανίως κάτω από τα γόνατα και τους αγκώνες και οφείλεται αποκλειστικά στην παθολογία του μεσοσπονδύλιου δίσκου και όχι στα νεύρα. Τότε μιλούμε για πόνο από εκφυλιστική νόσο του μεσοσπονδύλιου δίσκου της σπονδυλικής στήλης.

    back_pain-225x300

    Στην περίπτωση που αντιμετωπίζετε κάποιο από τα δύο είδη πόνου στη σπονδυλική στήλη, συμβουλευτείτε το γιατρό ή το φυσικοθεραπευτή σας.

    Ποιος γιατρός είναι κατάλληλος για μένα;

    Ο δεκάλογος της σωστής επιλογής γιατρού που θα σας γλυτώσει από πολλές περιπέτειες στο μέλλον.

    1.Μπορεί να σας ακούγεται κάπως ακραίο, αλλά θα πρέπει να αποφεύγετε συστηματικά τις χειρουργικές ειδικότητες. Επίσκεψη στον χειρουργό, ισοδυναμεί σχεδόν με εθελοντική είσοδο στο χειρουργείο. Κι αυτό, πιο συχνά απ’ όσο φαντάζεστε, δεν είναι απαραίτητο.

    2. Αν ο γιατρός δεν σας αφιερώσει χρόνο για τη λήψη πολύ λεπτομερούς ιστορικού, προσωπικού και οικογενειακού, αλλάξτε τον χωρίς δεύτερη σκέψη! Οι πιθανότητες ιατρικού λάθους και ταλαιπωρίας σας με άσκοπες εξετάσεις και θεραπείες, είναι πάρα πολύ υψηλές.

    3. Αν ο γιατρός γράφει φάρμακα και εξετάσεις με χαρακτηριστική ευκολία, αλλάξτε τον. Στην καλύτερη περίπτωση δεν ξέρει τι κάνει, στη χειρότερη ξέρει ότι σας βασανίζει για να κερδίσει χρήματα. Καθόλου σπάνιο επίσης.

    4. Αν ο γιατρός χρησιμοποιεί υπερβολικά ιατρική ορολογία και σας βομβαρδίζει με άγνωστες λέξεις, αλλάξτε τον. Αρνείται να επικοινωνήσει μαζί σας κι αυτό, εκτός των άλλων, επιβαρύνει την υγεία και επιβραδύνει, ψυχολογικά, την ανάρρωσή σας.

    5. Αν ο χειρουργός βιάζεται πολύ να σας οδηγήσει στο χειρουργείο, αλλάξτε τον. Μια ή δυο εβδομάδες, ώστε να πάρετε κι άλλες γνώμες, να ενημερωθείτε από το διαδίκτυο, να ρωτήσετε συγγενείς και φίλους, δεν επηρεάζουν την έκβαση στα μη οξέα περιστατικά. Ο γιατρός που βιάζεται το κάνει για το πορτοφόλι σας, όχι για σας.

    6. Αν ο γιατρός σας αποτελεί κινητή έκθεση πολυτελών ειδών και αξεσουάρ, αν ό,τι φοράει κι ό,τι κρατάει κραυγάζουν την …επωνυμία τους, αλλάξτε τον. Όχι μόνο γιατί δείχνει την κουλτούρα και τις προτεραιότητές του, αλλά και γιατί θα πρέπει να …ενισχύσετε τη συλλογή του.

    7. Μη δίνετε στο γιατρό την εντύπωση ότι, προκειμένου για την υγεία, το χρήμα δεν είναι για σάς θέμα! Πολύ πιθανό να είναι για κείνον θέμα, οπότε θα ξοδευτείτε πολύ και θα ταλαιπωρηθείτε ακόμα περισσότερο.

    8. Να θυμάστε ότι το 90% των νοσημάτων είναι αυτο-ιόμενα ή ευκολοθεράπευτα και από το υπόλοιπο 10%, για το 90% η ιατρική δεν έχει λύση. Επομένως εκτιμείστε όλως ιδιαιτέρως το μετριοπαθή γιατρό ο οποίος αρχικά σας συμβουλεύει κι έπειτα συζητάει μαζί σας τις πιθανές θεραπείες. Στο κάτω κάτω, δώστε …χρόνο στον εαυτό σας να γίνει καλά. Η έλλειψη υπομονής κοστίζει!

     

    9. Αποφεύγετε τις προσφορές για δωρεάν εξετάσεις και επισκέψεις σε γιατρούς, που παρέχουν σήμερα τόσοι και τόσοι, στον ιδιωτικό τομέα, με πρώτες τις τράπεζες. Μην ξύνεστε στην γκλίτσα του τσοπάνη! Σπάνια θα φύγετε αλώβητοι από τέτοιες διαδικασίες. Στην καλύτερη περίπτωση θα μπλέξετε με περαιτέρω εξετάσεις και φάρμακα, στη χειρότερη θα …χειρουργηθείτε ή και θα …συγχωρεθείτε.

    10. Αν έχετε κάποιο ειδικό, σχετικά σπάνιο ή σοβαρό πρόβλημα υγείας να θυμάστε ότι το εξωτερικό αποτελεί πολλές φορές την καλύτερη λύση – αν όχι και τη φθηνότερη..

     

    Πηγή: ygeianews.gr

    487392_10150927986645852_148262114_n